Rawatan diabetes mellitus jenis 2 - dengan ubat-ubatan, terapi insulin dan diet

Diabetes diabetes jenis 2 adalah patologi kronik, terutamanya berkembang pada orang dengan jenis obesiti perut. Ini adalah penyakit berbahaya yang tidak menampakkan diri pada tahap awal, kemudian tanpa rawatan boleh menyebabkan komplikasi bencana yang boleh menyebabkan bermulanya kecacatan seseorang dan bahkan kematian. Patologi ini tidak dapat disembuhkan sepenuhnya, tetapi rawatan diabetes mellitus jenis 2 sangat diperlukan untuk belajar bagaimana menguruskan penyakit ini.

Kaedah rawatan:

  1. Pembetulan gaya hidup (terapi diet, aktiviti fizikal, pengaruh terhadap faktor tekanan).
  2. Terapi ubat (tablet hipoglikemik, suntikan insulin).

Rawatan bukan ubat

Walaupun terdapat cukup banyak ubat penurun gula dalam bentuk yang berbeza, mustahil untuk mengurangkan kesan perubahan gaya hidup sebagai salah satu bidang rawatan diabetes jenis 2. Mari kita perhatikan lebih dekat bagaimana membetulkan faktor-faktor kecenderungan diabetes..

Latihan tekanan

  • berenang;
  • berjalan sederhana;
  • menunggang basikal;
  • senaman pagi ringan, dll..

Penting untuk memahami bahawa perkara utama bukanlah intensiti beban, tetapi keteraturannya. Latihan melelahkan tidak diperlukan untuk pembetulan diabetes, tetapi gaya hidup penyakit ini tidak akan membantu, jadi bersama dengan ahli endokrinologi anda perlu memilih langkah anda, jangka masa beban dengan mengambil kira semua faktor tambahan: umur, toleransi individu terhadap beban dan kehadiran patologi yang bersamaan.

Kesan positif dari aktiviti fizikal:

  • menyebabkan penggunaan glukosa dalam tisu lebih cepat;
  • meningkatkan metabolisme lipoprotein (meningkatkan jumlah kolesterol "baik" dan mengurangkan jumlah trigliserida);
  • mengurangkan kelikatan darah;
  • menstabilkan miokardium;
  • menyumbang untuk mengatasi tekanan;
  • mengurangkan ketahanan insulin.

Walau bagaimanapun, terdapat kontraindikasi untuk melakukan senaman yang mudah.

Latihan tidak digalakkan jika:

  • Glukosa kurang daripada 5 mmol / l;
  • Glukosa lebih daripada 14 mmol / l;
  • Tahap tekanan darah tinggi atau krisis hipertensi;
  • Penguraian untuk penyakit bersamaan yang lain.

Terapi diet untuk diabetes jenis 2

  1. bagi orang yang mengalami kegemukan, kandungan kalori harian tidak boleh melebihi 1800 kkal;
  2. anda perlu makan makanan dengan kerap (4-6 kali sehari) dan secara pecahan (dalam bahagian kecil), diet harus dikembangkan untuk mengekalkan tahap glisemia yang agak merata;
  3. hadkan jumlah garam yang digunakan hingga 3 g jumlahnya, iaitu dengan mengambil kira garam yang terdapat dalam produk siap (contohnya, keju, roti);
  4. hadkan karbohidrat yang mudah dicerna (produk tepung, gula tulen, nektar dan jus) dalam diet;
  5. mengurangkan pengambilan alkohol hingga 30 gram atau kurang sehari;
  6. meningkatkan jumlah makanan yang kaya dengan serat (20-40 g sehari);
  7. jumlah protein harian yang diperlukan ialah 0.8-1 g / hari (pengecualian: patologi buah pinggang);
  8. pemakanan seimbang vitamin-mineral.

Terapi ubat

Walaupun perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi perjalanan diabetes jenis 2 dengan ketara, tidak banyak pesakit yang mengikuti cadangan tersebut dalam jangka masa yang lama. Oleh itu, rawatan perubatan diabetes jenis 2 sudah mantap dalam amalan perubatan..

Menurut mekanisme tindakan, ubat dibahagikan kepada kumpulan seperti:

  1. perangsang rembesan insulin (sediaan sulfonylurea, tanah liat);
  2. yang menghilangkan ketahanan insulin (biguanides, thiazolidinediones);
  3. tindakan gabungan (campuran) (incretinomimetics).

Untuk rawatan, kumpulan ubat digunakan:

  • biguanides;
  • derivatif sulfonylurea;
  • thiazolidinediones;
  • pengawal selia prandial;
  • perencat alpha glycosidase;
  • inkretinomimetik;
  • persediaan insulin.

Biguanides

Satu-satunya wakil adalah metformin. Dijual adalah Siofor atau Glyukofazh.

Ubat kumpulan ini bertujuan untuk mengurangkan daya tahan tubuh terhadap insulin. Ini dicapai dengan cara berikut:

  • pembentukan glukosa dari lemak, protein, serta semasa pemecahan glikogen hati, dikurangkan;
  • "Penyimpanan" glukosa oleh hati dalam bentuk glikogen meningkat;
  • kepekaan reseptor tisu terhadap insulin meningkat;
  • penyerapan gula ke dalam darah berkurang;
  • meningkatkan pengambilan glukosa oleh organ dan tisu.

Kesan sampingan agak biasa pada kumpulan ini, dan semuanya berkaitan dengan gangguan pada saluran pencernaan. Namun, dalam masa 2 minggu mereka berlalu, jadi anda harus bersabar. Sekiranya kesan sampingan berlangsung terlalu lama, anda harus berjumpa doktor untuk membetulkan rawatannya. Jadi, tindak balas buruk utama dari metformin termasuk:

  • kembung perut;
  • loya;
  • cirit-birit;
  • muntah
  • aftertaste logam.

Persediaan sulfonilurea

Ini termasuk ubat seperti: glibenclamide, glurenorm, glycidone.

Mengikat reseptor sel beta pankreas, merangsang rembesan insulin.
Dadah diresepkan dari dos terkecil, dan dalam satu minggu dos meningkat ke tahap yang diinginkan.

Kesan sampingan utama adalah: risiko hipoglikemia, gatal-gatal, ruam kulit, gangguan gastrousus, keracunan hati.

Glinid

Kumpulan ini diwakili oleh persiapan nateglinide dan repaglinide..

Ini meningkatkan jumlah insulin yang dikeluarkan oleh darah karena peningkatan aliran ion kalsium ke dalam sel pankreas, yang memungkinkan untuk mengawal glikemia postrandial, yaitu glukosa setelah makan.

Thiazolidinediones (glitazon)

Masukkan rosiglitazone dan pioglitazone.

Ubat-ubatan kumpulan ini mengaktifkan reseptor pada sel otot dan lemak, meningkatkan kepekaan mereka terhadap insulin, sehingga menyumbang kepada penggunaan glukosa yang cepat dalam otot, tisu adiposa dan hati.

Perlu diingatkan bahawa walaupun keberkesanannya terbukti tinggi, terdapat sejumlah kontraindikasi untuk pentadbirannya:

  • kegagalan jantung kronik (CHF) 3-4 darjah mengikut NYHA;
  • peningkatan transaminase hepatik dalam darah lebih daripada 3 kali;
  • kehamilan;
  • penyusuan.

Inkretinomimetik

Dadah dalam kumpulan ini adalah exenatide.

Peningkatan sekresi insulin berlaku di bawah pengaruh peningkatan pengambilan glukosa dalam darah, sementara rembesan glukagon dan asid lemak bebas ditekan. Di samping itu, pengosongan makanan dari perut menjadi perlahan, dan orang itu mengalami rasa kenyang lebih lama, oleh itu kumpulan ini adalah jenis campuran mengikut mekanisme tindakan.
Kesan sampingan utama adalah loya, yang berlangsung 1-2 minggu dari awal rawatan..

Inhibitor Α-glukosidase

Dikemukakan sebagai satu-satunya ubat acarbose. Ia bukan yang utama dalam rawatan diabetes, tetapi cukup berkesan dan tanpa kesan sampingan seperti hipoglikemia kerana fakta bahawa ia sahaja tidak diserap ke dalam darah dan tidak mempengaruhi sintesis insulin.

Ubat dalam kumpulan ini bersaing dengan karbohidrat yang disertakan dengan makanan untuk mengikat enzim sistem pencernaan yang bertanggungjawab untuk pemecahannya. Berkat mekanisme ini, kadar penyerapan karbohidrat dikurangkan, jadi tidak ada risiko kenaikan gula secara tiba-tiba setelah makan.

Terapi insulin

Terapi insulin tidak kehilangan kaitannya dengan rawatan diabetes jenis 2, walaupun terdapat banyak pilihan ubat penurun gula tablet.

Terapi insulin boleh dibahagikan mengikut tempoh:

pada permulaan rawatan:

  • dari awal diagnosis;
  • akibat perkembangan penyakit (biasanya selepas 5-10 tahun);

mengikut jenis rawatan:

• hanya terapi insulin;
• rawatan kombinasi (tablet + insulin).

Petunjuk untuk pentadbiran insulin adalah seperti berikut:

  1. kekurangan insulin yang teruk (penurunan berat badan yang progresif, perkembangan ketoasidosis);
  2. Glukosa darah puasa lebih daripada 15 mmol / l, tidak kira berat badan pesakit atau lebih daripada 7.8 mmol / l dengan BMI kurang dari 25 kg / m2;
  3. Sekiranya rawatan dengan pil dan diet tidak berkesan (glukosa puasa jangka panjang dicatatkan melebihi 7,8 mmol / l);
  4. Hemoglobin gliser lebih daripada 9%;
  5. Kehamilan;
  6. Operasi;
  7. Penyakit berjangkit bersamaan (terutamanya bakteria);
  8. Perkembangan komplikasi (infark serebrum, infark miokard).
  • Sekiranya hemoglobin glycated adalah 6.5-7.5%, maka monoterapi ditetapkan (paling kerap mereka bermula dengan metformin). Petunjuk ini dipantau setelah enam bulan..
  • Sekiranya sama dengan 7.6-9%, maka disarankan untuk segera menetapkan 2 ubat atau ubat tindakan campuran, analisis dipantau setelah enam bulan.
  • Sekiranya hba1c lebih dari 9%, perlu menjalani terapi insulin, dan setelah 6 bulan keputusan dibuat mengenai taktik pengurusan selanjutnya:

- jika penurunan HbA1C sebanyak 1.5% atau lebih, pindahkan ke tablet;
- penurunan HbA1C kurang dari 1.5%, terapi insulin berterusan.

Merumuskan kesimpulan

Kami memberi perhatian kepada anda mengenai rawatan diabetes dalam empat tahap:

Diet rendah karbohidrat 1 tahap.
2 tahap + aktiviti fizikal.
Ubat penurun gula tahap 3 + dalam bentuk tablet.
Terapi insulin tahap 4 +.

Banyak bergantung pada pesakit itu sendiri, kerana doktor membetulkan rawatannya setiap 6 bulan, selebihnya waktu pesakit mengendalikan penyakit ini. Oleh itu, sangat penting untuk merawat diabetes jenis 2 secara bertanggungjawab, dan kemudian anda tidak perlu menggunakan terapi insulin dan takut komplikasi diabetes yang mengancam nyawa dan melumpuhkan.

Terapi ubat untuk diabetes jenis 2

Pengarang: doktor, pengarah saintifik Vidal Rus JSC, Zhuchkova T. V., [email protected]

Maklumat am

Diabetes diabetes jenis 2 adalah penyakit berdasarkan kedua-dua keberadaan insulin resistensi (kekebalan sel terhadap kesan hormon) dan pelanggaran rembesannya oleh sel pankreas. Asas untuk mengatasi penyakit ini pada tahap awal adalah mengikuti diet yang ketat dan menjaga gaya hidup yang sihat dengan melakukan aktiviti fizikal yang teratur. Namun, setelah beberapa bulan dari permulaan penyakit ini, rawatan farmakologi biasanya diperlukan oleh kebanyakan pesakit. Bergantung pada keparahan penyakit, ubat penurun gula atau insulin digunakan untuk rawatan. Pemilihan terapi dilakukan di bawah kawalan ujian darah. Rawatan diabetes memerlukan pelaksanaan semua cadangan doktor dengan teliti dan mengekalkan gaya hidup sihat.

Taktik terapi

Terapi moden untuk diabetes jenis 2 mempunyai tujuan berikut:

Rawatan biasanya bermula dengan monoterapi (1 ubat), kemudian beralih ke rawatan kombinasi dan, jika tidak berkesan, menjadi terapi insulin.

Kumpulan ubat utama

Pilihan ubat penurun gula pada masa ini agak besar. Terapi dipilih bergantung kepada keparahan penyakit dan kehadiran komplikasi.

Sebagai peraturan, doktor akan mengesyorkan pemeriksaan dan pemantauan parameter makmal secara berkala. Main peranan kecil kaedah kawalan diri. Sebelum menggunakan ubat yang ditetapkan, anda mesti berjumpa dengan doktor anda seberapa kerap perlu mengukur gula darah.

Kami akan menganalisis kumpulan ubat utama.

1) Sulfonylureas ( glibenclamide, glimepiride, tolbutamide, chlorpropamide, dan lain-lain). Dalam praktik klinikal, ubat-ubatan kumpulan ini telah digunakan sejak pertengahan 50-an abad yang lalu dan merupakan agen yang paling banyak digunakan. Mereka mempunyai kesan dua kali lipat, di satu pihak merangsang rembesan insulin oleh sel pankreas, dan di sisi lain, mengurangkan ketahanan hormon pada tisu periferal. Derivatif sulfonilurea mempunyai toleransi yang baik, tetapi dalam beberapa kes mereka dapat menyebabkan hipoglikemia (penurunan kepekatan glukosa dalam darah yang nyata).

2) Biguanides (metformin). Metformin - satu-satunya wakil kelas biguanide yang digunakan sekarang mempunyai kesan dengan meningkatkan kepekaan tisu periferal (seperti hati, adiposa dan tisu otot) terhadap insulin. Semasa mengambil metformin, keperluan untuk rembesan insulin berkurang, yang menyebabkan penurunan berat badan, peningkatan profil lipid dan sifat reologi darah. Walau bagaimanapun, pada beberapa pesakit, ubat tersebut boleh menyebabkan asidosis laktik dan gangguan gastrousus, yang menyukarkannya untuk ditoleransi..

3) Derivatif Thiazolidinone (troglitazone, rosiglitazone). Dengan meningkatkan aktiviti reseptor insulin, mereka mengurangkan kadar glukosa dan menormalkan profil lipid.

4) Inhibitor Alpha Glucosidase (acarbose dan miglitol). Bertindak dengan mengganggu penyerapan karbohidrat di saluran gastrointestinal, sehingga mengurangkan hiperglikemia dan keperluan insulin yang berkaitan dengan pengambilan makanan.

5) Perencat Dipeptidyl peptidiasis 4 (sitagliptin, vildaglipti). Dadah menyebabkan peningkatan kepekaan sel β pankreas terhadap glukosa, yang membawa kepada peningkatan rembesan insulin yang bergantung pada glukosa.

6) Incretin, seperti peptida-1 seperti glukagon (GLP-1), meningkatkan rembesan insulin yang bergantung pada glukosa, meningkatkan fungsi sel beta, menekan rembesan glukagon yang tidak mencukupi.

Rawatan gabungan melibatkan penggunaan dua atau lebih ubat penurun gula pada masa yang sama. Sebagai peraturan, rawatan jenis ini menyebabkan komplikasi lebih sedikit daripada monoterapi dengan dos tinggi ubat tunggal, ini memungkinkan untuk meningkatkan kawalan glisemia dan melambatkan keperluan untuk bergabung terapi insulin.

Rawatan komplikasi diabetes

Diabetes jenis 2 sering disertai oleh hipertensi arteri, metabolisme lemak terganggu dan komplikasi lain, yang juga memerlukan pembetulan mandatori dan perhatian doktor. Rawatan komplikasi diabetes ditetapkan oleh doktor pakar yang sepadan dengan ahli endokrinologi anda. Jadi sebagai contoh, ketika datang retinopati diabetes, persoalan rawatan akan diputuskan oleh pakar oftalmologi dan ahli endokrinologi.

Terapi gabungan dengan agen hipoglikemik oral dalam rawatan diabetes jenis 2

Diabetes diabetes jenis 2 (DM) adalah penyakit kronik dan progresif yang berdasarkan ketahanan insulin periferal dan gangguan sekresi insulin. Dengan diabetes jenis 2, ketahanan otot, tisu adiposa, dan tisu hati

Diabetes diabetes jenis 2 (DM) adalah penyakit kronik dan progresif yang berdasarkan ketahanan insulin periferal dan gangguan sekresi insulin. Dengan diabetes jenis 2, tisu otot, adiposa, dan hati tahan terhadap insulin.

Rintangan insulin tisu otot adalah kecacatan yang paling awal dan mungkin ditentukan secara genetik, yang jauh lebih awal daripada manifestasi klinikal diabetes jenis 2. Sintesis glikogen otot memainkan peranan penting dalam pengambilan glukosa yang bergantung pada insulin pada diabetes normal dan diabetes jenis 2. Walau bagaimanapun, sintesis glikogen terjejas disebabkan oleh kekurangan pengangkutan glukosa dan fosforilasi..

Pelanggaran tindakan insulin di hati dicirikan oleh ketiadaan kesan penghambatannya terhadap proses glukoneogenesis, penurunan sintesis glikogen di hati, dan pengaktifan proses glikogenolisis, yang menyebabkan peningkatan pengeluaran glukosa oleh hati (R. A. DeFronzo Lilly Lecture, 1988).

Hubungan lain yang memainkan peranan penting dalam perkembangan hiperglikemia adalah ketahanan tisu adiposa terhadap tindakan insulin, iaitu penentangan terhadap kesan antilipolitik insulin. Ketidakupayaan insulin untuk menghalang pengoksidaan lipid menyebabkan pembebasan sejumlah besar asid lemak bebas (FFA). Peningkatan tahap FFA menghalang pengangkutan glukosa dan fosforilasi dan menurunkan oksidasi glukosa dan sintesis glikogen otot (M. M. Hennes, E. Shrago, A. Kissebah, 1998).

Keadaan ketahanan insulin dan risiko tinggi menghidap diabetes jenis 2 adalah ciri individu dengan visceral dan bukannya pengedaran tisu adiposa periferal. Ini disebabkan oleh ciri biokimia tisu adiposa viseral: ia lemah bertindak balas terhadap kesan antilipolitik insulin. Peningkatan sintesis faktor nekrosis tumor diperhatikan pada tisu adiposa viseral, yang mengurangkan aktiviti tirosin kinase reseptor insulin dan fosforilasi protein substrat reseptor insulin. Hipertrofi adiposit pada jenis obesiti perut membawa kepada perubahan konformasi molekul reseptor insulin dan gangguan pengikatannya dengan insulin.

Rintangan insulin adalah tindak balas biologi sel yang tidak mencukupi terhadap tindakan insulin, dengan kepekatannya yang cukup dalam darah. Rintangan insulin tisu muncul jauh sebelum perkembangan diabetes dan dipengaruhi oleh faktor genetik dan persekitaran (gaya hidup, diet).

Selagi sel-sel pankreas dapat menghasilkan insulin yang mencukupi untuk mengimbangi kecacatan ini dan mengekalkan keadaan hiperinsulinemia, hiperglikemia tidak akan ada. Namun, apabila simpanan sel β habis, keadaan kekurangan insulin relatif berlaku, yang ditunjukkan oleh peningkatan glukosa darah dan manifestasi diabetes. Menurut hasil kajian (Levy et al., 1998), pada pesakit diabetes tipe 2 yang hanya menjalani diet, 5-7 tahun setelah bermulanya penyakit, penurunan fungsi sel-sel yang ketara berlaku, sementara kepekaan tisu terhadap insulin praktikal tidak sedang berubah. Mekanisme penurunan progresif dalam fungsi β-sel tidak difahami sepenuhnya. Sejumlah kajian menunjukkan bahawa penurunan regenerasi sel β dan peningkatan frekuensi apoptosis adalah akibat dari gangguan yang ditentukan secara genetik. Mungkin, sekresi insulin yang berlebihan pada masa awal penyakit ini menyumbang kepada kematian sel-β atau rembesan berlebihan amilin (polipeptida amiloid yang disintesis dengan proinsulin) boleh menyebabkan amiloidosis pulau.

Pada diabetes jenis 2, kecacatan rembesan insulin berikut diperhatikan:

  • kehilangan atau penurunan ketara pada fasa pertama rembesan insulin yang disebabkan oleh glukosa;
  • penurunan atau rembesan insulin yang dirangsang tidak mencukupi;
  • pelanggaran rembesan insulin berdenyut (normal terdapat turun naik berkala pada insulin basal dengan jangka masa 9-14 minit);
  • peningkatan rembesan proinsulin;
  • penurunan rembesan insulin yang boleh dikembalikan kerana glukosa dan lipotoksisiti.

Taktik rawatan diabetes jenis 2 harus ditujukan untuk menormalkan proses patogenetik yang mendasari penyakit ini, iaitu untuk mengurangkan ketahanan insulin dan meningkatkan fungsi sel-β.

Trend umum dalam rawatan diabetes:

  • diagnosis awal (pada tahap gangguan toleransi glukosa);
  • taktik rawatan agresif yang bertujuan untuk mencapai awal nilai sasaran glikemia;
  • penggunaan utama terapi kombinasi;
  • terapi insulin aktif untuk mencapai pampasan metabolisme karbohidrat.

Kriteria moden untuk pampasan diabetes jenis 2, yang dicadangkan oleh Wilayah Diabetes Antarabangsa di Eropah pada tahun 2005, menunjukkan glisemia puasa di bawah 6.0 mmol / L, dan 2 jam selepas makan - di bawah 8 mmol / L, hemoglobin HbA1c glikasi di bawah 6.5%, normolipidemia, tekanan darah di bawah 140/90 mm RT. Art., Indeks jisim badan di bawah 25 kg / m 2. Hasil UKPDS membawa kepada kesimpulan bahawa risiko terkena dan mengalami komplikasi diabetes jenis 2 dan prognosis penyakit secara langsung bergantung pada kualiti kawalan glisemik dan tahap HbA1c (I. M. Stratton, A. L. Adler, 2000).

Pada masa ini, terdapat kaedah bukan farmakologi dan farmakologi untuk pembetulan ketahanan insulin. Kaedah bukan farmakologi merangkumi diet rendah kalori yang bertujuan untuk mengurangkan berat badan, dan aktiviti fizikal. Berat badan dapat dicapai dengan mengikuti diet rendah kalori yang mengandung kurang dari 30% lemak, kurang dari 10% lemak tepu dan lebih dari 15 g / kg serat sehari, serta dengan senaman teratur.

Pesakit boleh disyorkan melakukan aktiviti fizikal aerobik berkala dengan intensiti sederhana (berjalan, berenang, bermain ski rata, berbasikal) yang berlangsung selama 30-45 minit dari 3 hingga 5 kali seminggu, serta setiap latihan fizikal yang mungkin (J. Eriksson, S. Taimela, 1997). Latihan merangsang pengambilan glukosa yang tidak bergantung pada insulin, sementara peningkatan pengambilan glukosa yang disebabkan oleh latihan tidak bergantung pada tindakan insulin. Lebih-lebih lagi, semasa bersenam terdapat penurunan paras insulin dalam darah. Pengambilan glukosa otot meningkat walaupun penurunan kadar insulin (N. S. Peirce, 1999).

Diet dan aktiviti fizikal menjadi asas asas rawatan semua pesakit diabetes jenis 2, dan merupakan komponen yang diperlukan untuk rawatan diabetes jenis 2 - tanpa mengira jenis terapi hipoglikemik.

Terapi ubat diresepkan dalam kes di mana langkah diet dan peningkatan aktiviti fizikal selama 3 bulan tidak memungkinkan untuk mencapai tujuan rawatan. Bergantung pada mekanisme tindakan, ubat hipoglikemik oral dibahagikan kepada tiga kumpulan utama:

    meningkatkan rembesan insulin (secretogen):

- tindakan berpanjangan - turunan sulfonilurea generasi ke-2 dan ke-3: glikoslida, glisidon, glibenclamid, glimeperida;

- tindakan pendek (prandial regulator) - glinides: repaglinide, nateglinide;

- thiazolidinediones: pioglitazone, rosiglitazone;

  • mencegah penyerapan karbohidrat usus: perencat α-glukosidase.
  • Monoterapi antidiabetik oral secara langsung mempengaruhi hanya salah satu pautan dalam patogenesis diabetes jenis 2. Pada banyak pesakit, rawatan ini tidak memberikan kawalan jangka panjang tahap glukosa darah yang mencukupi, dan ada keperluan untuk terapi kombinasi. Menurut hasil UKPDS (R. C. Turner et al., 1999), monoterapi dengan ubat hipoglikemik oral selepas 3 tahun dari awal rawatan hanya berkesan pada 50% pesakit, dan setelah 9 tahun hanya dalam 25% (Gbr. 1). Ini menyebabkan minat yang semakin meningkat terhadap pelbagai rejimen terapi kombinasi..

    Terapi gabungan dijalankan sekiranya berlaku kegagalan monoterapi dengan ubat penurun gula pertama yang ditetapkan dalam dos maksimum. Sebaiknya gunakan kombinasi ubat-ubatan yang mempengaruhi kedua-dua rembesan insulin dan kepekaan tisu periferal terhadap insulin.

    Gabungan ubat yang disyorkan:

    • derivatif sulfonylurea + biguanides;
    • derivatif sulfonylurea + thiazolidinediones;
    • glinida + biguanides;
    • clayeys + thiazolidinediones;
    • biguanides + thiazolidinediones;
    • acarbose + sebarang ubat penurun gula.

    Seperti yang ditunjukkan oleh hasil kajian, kadar penurunan hemoglobin glikosilasi tertinggi semasa terapi kombinasi dengan dua ubat oral tidak melebihi 1.7% (J. Rosenstock, 2000). Peningkatan selanjutnya dalam pampasan metabolisme karbohidrat dapat dicapai dengan menggunakan kombinasi tiga ubat atau dengan menambahkan insulin.

    Taktik menetapkan terapi kombinasi adalah seperti berikut.

    • Pada mulanya, semasa monoterapi dengan ubat penurun gula pertama, jika perlu, tingkatkan dos ke tahap maksimum.
    • Sekiranya terapi tidak berkesan, tambahkan ubat kumpulan lain ke dalam dos terapi purata.
    • Dengan keberkesanan yang tidak mencukupi, kombinasi meningkatkan dos ubat kedua secara maksimum.
    • Gabungan tiga ubat adalah mungkin jika dos maksimum yang sebelumnya tidak berkesan.

    Selama lebih dari 30 tahun, persediaan sulfonylurea telah menduduki tempat utama dalam rawatan diabetes jenis 2. Tindakan ubat-ubatan kumpulan ini dikaitkan dengan peningkatan rembesan insulin dan peningkatan tahap insulin yang beredar, tetapi lama kelamaan mereka kehilangan keupayaan untuk mengekalkan kawalan glisemik dan fungsi sel-β (J. Rachman, M. J. Payne et al., 1998). Metformin adalah ubat yang meningkatkan kepekaan tisu terhadap insulin. Mekanisme utama tindakan metformin bertujuan untuk menghilangkan ketahanan insulin tisu hati dan mengurangkan pengeluaran glukosa berlebihan oleh hati. Metformin mempunyai keupayaan untuk menekan glukoneogenesis dengan menyekat enzim proses ini di hati. Dengan adanya insulin, metformin meningkatkan penggunaan glukosa otot periferal dengan mengaktifkan reseptor tirosin kinase insulin dan translokasi GLUT4 dan GLUT1 (pengangkut glukosa) dalam sel otot. Metformin meningkatkan penggunaan glukosa oleh usus (meningkatkan glikolisis anaerob), yang menunjukkan dirinya dalam penurunan tahap glukosa dalam darah yang mengalir dari usus. Penggunaan metformin jangka panjang mempunyai kesan positif pada metabolisme lipid: ia membawa kepada penurunan kolesterol dan trigliserida dalam darah. Mekanisme tindakan metformin adalah antihiperglikemik, bukan hipoglikemik. Metformin tidak mengurangkan tahap glukosa dalam darah di bawah tahap normalnya, oleh itu, dengan monoterapi metformin tidak ada keadaan hipoglikemik. Menurut beberapa pengarang, metformin mempunyai kesan anorektik. Pada pesakit yang menerima metformin, penurunan berat badan diperhatikan, terutama disebabkan oleh penurunan jaringan adiposa. Kesan positif metformin pada sifat fibrinolitik darah kerana penekanan plasminogen activator inhibitor-1 juga terbukti..

    Metformin adalah ubat yang pemberiannya secara signifikan mengurangkan kekerapan keseluruhan komplikasi diabetes makro dan mikrovaskular dan mempengaruhi jangka hayat pesakit dengan diabetes jenis 2. Kajian prospektif UK (UKPDS) menunjukkan bahawa metformin mengurangkan kematian akibat penyebab diabetes sebanyak 42% dari saat diagnosis, kematian keseluruhan sebanyak 36%, dan kejadian komplikasi diabetes sebanyak 32% (IM Stratton, AL Adler et al., 2000).

    Gabungan turunan biguanides dan sulfonylurea nampaknya rasional kerana mempengaruhi kedua-dua hubungan patogenesis diabetes jenis 2: ia merangsang rembesan insulin dan meningkatkan kepekaan tisu terhadap insulin.

    Masalah utama dalam pengembangan sediaan gabungan adalah pemilihan komponen yang mempunyai kesan biologi yang diinginkan dan mempunyai farmakokinetik yang setanding. Penting untuk mempertimbangkan kadar di mana komponen keluar dari tablet untuk mencapai kepekatan optimum dalam darah pada waktu yang tepat..

    Tablet glukovans yang baru dikeluarkan, keberkesanan dan keselamatannya telah dipelajari dengan baik dalam ujian klinikal yang luas dan terancang..

    Glucovans adalah penyediaan tablet kombinasi, yang merangkumi metformin dan glibenclamide. Pada masa ini, dua bentuk dos ubat disajikan di Rusia, yang terdapat dalam 1 tablet: metformin - 500 mg, glibenclamide - 5 mg dan metformin - 500 mg, glibenclamide - 2,5 mg.

    Terdapat kesukaran teknikal tertentu untuk menggabungkan metformin dan glibenclamide dalam 1 tablet. Glibenclamide kurang larut, tetapi diserap dengan baik dari larutan di saluran gastrousus. Oleh itu, farmakokinetik glibenclamide sangat bergantung pada bentuk dosnya. Pada pesakit yang menerima mikron dan bentuk glibenclamide yang biasa, kepekatan maksimum ubat dalam plasma darah jauh berbeza.

    Teknologi pengeluaran Glucovans unik (S. R. Donahue, K. C. Turner, S. Patel, 2002): glibenclamide dalam bentuk zarah-zarah dengan ukuran yang ditentukan dengan tegas diedarkan secara merata dalam matriks metformin larut. Struktur ini menentukan kadar pelepasan glibenclamide ke dalam aliran darah. Semasa mengambil glukovans, glibenclamide muncul dalam darah lebih cepat daripada ketika menggunakan glibenclamide sebagai tablet berasingan. Pencapaian awal glibenclamide puncak dalam plasma semasa mengambil glukovan membolehkan anda mengambil ubat dengan makanan (H. Howlett, F. Porte, T. Allavoine, G. T. Kuhn, 2003). Nilai kepekatan maksimum glibenclamide semasa mengambil ubat gabungan dan monoterapi adalah sama. Farmakokinetik metformin, yang merupakan sebahagian daripada glukovans, tidak berbeza dengan metformin, tersedia dalam bentuk ubat tunggal.

    Kajian mengenai keberkesanan glukovans dilakukan dalam kumpulan pesakit yang tidak mencapai kawalan glisemik yang mencukupi semasa monoterapi dengan glibenclamide dan metformin (M. Marre, H. Howlett, P. Lehert, T. Allavoine, 2002). Hasil kajian multisenter menunjukkan bahawa hasil terbaik dicapai pada kumpulan pesakit yang mengambil glukovans. Selepas rawatan selama 16 minggu, nilai glukosa plasma HBa1c dan puasa pada kumpulan pesakit yang mengambil glukovan dengan nisbah metformin + glibenclamide 500 mg / 2.5 mg menurun masing-masing sebanyak 1.2% dan 2.62 mmol / l, dengan nisbah metformin + glibenclamide 500 mg / 5 mg sebanyak 0,91% dan 2,43 mmol / L, sementara dalam kumpulan pesakit yang menggunakan metformin, petunjuk ini hanya menurun 0,19% dan 0,57 mmol / L, dan pada kumpulan pesakit mengambil glibenclamide, masing-masing pada 0.33% dan 0.73 mmol / L. Lebih-lebih lagi, kesan gabungan yang lebih tinggi dicapai dengan dos akhir metformin dan glibenclamide yang lebih rendah berbanding dengan yang digunakan dalam monoterapi. Jadi, untuk penyediaan gabungan, dos maksimum metformin dan glibenclamide adalah 1225 mg / 6.1 mg dan 1170 mg / 11.7 mg (bergantung kepada bentuk dos ubat), sementara dengan monoterapi, dos maksimum metformin dan glibenclamide adalah 1660 mg dan 13.4 mg Oleh itu, walaupun terdapat dos ubat antidiabetik yang lebih rendah, interaksi sinergistik metformin dan glibenclamide, yang digunakan dalam bentuk tablet kombinasi, memberikan penurunan glukosa darah yang lebih ketara daripada monoterapi.

    Oleh kerana pengambilan glibenclamide yang lebih cepat dari gabungan ubat ke dalam darah semasa rawatan dengan glukovans, kawalan tahap glukosa yang lebih berkesan setelah makan dicapai berbanding dengan monoterapi dengan komponennya (S. R. Donahue et al., 2002).

    Analisis retrospektif juga menunjukkan bahawa glukovan lebih berkesan mengurangkan HbA1c daripada penggunaan glukofag dan glibenclamide secara gabungan. Hasil kajian menunjukkan bahawa ketika memindahkan pesakit dari penggunaan gabungan glukofag dan glibenclamide ke pentadbiran glukovans, penurunan yang signifikan dalam tahap HbAlc diperhatikan (rata-rata 0,6%), dan kesannya paling ketara pada pesakit yang mempunyai tahap awal HbA1c> 8%. Ia juga menunjukkan bahawa glukovan membenarkan kawalan glikemia pasca-produk yang lebih cekap daripada penggunaan glibenclamide dan metformin gabungan (S. R. Donahue et al., 2003).

    Petunjuk untuk pelantikan glukovans adalah: diabetes jenis 2 pada orang dewasa dengan ketidakberkesanan monoterapi sebelumnya dengan metformin atau glibenclamide, serta penggantian terapi sebelumnya dengan dua ubat: metformin dan glibenclamide. Kontraindikasi untuk pelantikan metformin dan glibenclamide juga merupakan kontraindikasi untuk pelantikan glukovans.

    Masalah utama dari segi toleransi terhadap glukovans sebagai sediaan gabungan yang mengandungi glibenclamide dan metformin adalah gejala hipoglikemia dan kesan sampingan dari saluran gastrointestinal. Mengurangkan dos ubat antidiabetik membantu mengurangkan kejadian kesan sampingan. Kekerapan hipoglikemia dan gangguan dyspeptik pada pesakit yang sebelumnya tidak menerima tablet ubat penurun gula ketika mengambil glukovans jauh lebih rendah daripada dengan monoterapi dengan glibenclamide dan metformin. Pada pesakit yang sebelumnya mendapat sediaan metformin atau sulfonylurea, kekerapan kesan sampingan ini semasa mengambil glukovans pada amnya sama seperti ketika monoterapi dengan komponennya secara individu. Lebih kerap, gejala hipoglikemia semasa terapi dengan glibenclamide (baik monoterapi maupun dalam bentuk kombinasi) diperhatikan pada pesakit dengan tahap awal HbA1c di bawah 8.0 mmol / L. Ia juga menunjukkan bahawa pada orang tua tidak ada peningkatan frekuensi hipoglikemia dalam rawatan glukovans.

    Kepatuhan terhadap cadangan doktor adalah salah satu halangan utama untuk berjaya merawat pesakit dengan pelbagai patologi, termasuk diabetes jenis 2. Hasil banyak kajian menunjukkan bahawa hanya satu pertiga daripada pesakit diabetes mellitus tipe 2 yang cukup mematuhi terapi yang disyorkan. Keperluan untuk mengambil beberapa ubat pada masa yang sama mempengaruhi kepatuhan pesakit terhadap semua cadangan doktor dan mempengaruhi kualiti rawatan dengan ketara. Analisis retrospektif data pada 1920 pesakit dipindahkan, dipindahkan dari monoterapi oral dengan metformin atau glibenclamide ke pentadbiran serentak ubat-ubatan ini atau ke gabungan metformin / glibenclamide. Hasil kajian menunjukkan bahawa di antara pesakit yang menggunakan ubat gabungan, rejimen rawatan diperhatikan lebih kerap daripada di antara pesakit yang dipindahkan ke penggunaan metformin dan glibenclamide secara serentak (masing-masing 77% dan 54%). Ketika memindahkan pesakit dari monoterapi segera ke ubat kombinasi, mereka mula mengambil sikap yang lebih bertanggungjawab untuk mematuhi rawatan (dari 71 hingga 87%).

    Glukovans diambil bersama makanan. Dos ubat ditentukan oleh doktor secara individu untuk setiap pesakit - bergantung pada tahap glisemia. Biasanya, dos awal adalah 1 tablet glukovan 500 / 2.5 mg sehari.

    Semasa menggantikan terapi kombinasi sebelumnya dengan metformin dan glibenclamide, dos awal adalah 1-2 tablet 500 / 2.5 mg, bergantung pada dos monoterapi sebelumnya. Dos diperbaiki setiap 1-2 minggu setelah permulaan rawatan, bergantung pada tahap glukosa. Dos harian maksimum ialah 4 tablet glukovan 500 / 2.5 mg atau 2 tablet glukovan 500/5 mg.

    Pada masa ini, persiapan gabungan dengan dos tetap metformin dan derivatif sulfonylurea telah dikembangkan dan digunakan secara aktif (Jadual 1). Salah satu ubat ini adalah glibomet, yang merupakan gabungan glibenclamide (2.5 mg) dan metformin (400 mg). Petunjuk untuk penggunaan ubat tersebut adalah diabetes jenis 2 dengan tidak berkesannya terapi diet atau monoterapi dengan ubat hipoglikemik oral. Rejimen pemberian ubat yang disyorkan merangkumi permulaan satu dos 1 tablet sehari dengan makanan, dengan pemilihan dos langkah demi langkah secara beransur-ansur. Dos yang optimum dianggap sebagai pengambilan 1 tablet sebanyak 2 kali. Dos harian maksimum ialah 4 tablet - 2 tablet 2 kali sehari. Glibomet adalah ubat penurun gula gabungan pertama yang didaftarkan di Rusia. Hasil kajian klinikal telah membuktikan kecekapan, keselamatan, toleransi dan kemudahan penggunaannya yang tinggi pada pesakit diabetes jenis 2 (M. B. Antsiferov, A. Yu. Mayorov, 2006). Lebih-lebih lagi, dos harian purata setiap substrat yang merupakan sediaan ternyata dua kali lebih rendah daripada dos yang digunakan semasa monoterapi sebelumnya, dan kesan penurunan gula jauh lebih tinggi. Pesakit mencatatkan penurunan selera makan, penstabilan berat badan, kekurangan keadaan hipoglikemik.

    Glitazones (sensitizer) mewakili kelas ubat baru yang meningkatkan kepekaan tisu terhadap insulin dan terbukti berkesan dalam rawatan diabetes jenis 2 (Clifford J. Bailey et al., 2001). Ubat-ubatan kumpulan ini (pioglitazone, rosiglitazone) adalah gel sintetik reseptor nuklear g yang diaktifkan oleh proliferator peroksisom (PPARg). Pengaktifan PPARg mengubah ekspresi gen yang terlibat dalam proses metabolik seperti adipogenesis, penghantaran isyarat insulin, dan pengangkutan glukosa (Y. Miyazaki et al., 2001), yang menyebabkan penurunan ketahanan tisu terhadap tindakan insulin pada sel sasaran. Pada tisu adiposa, kesan glitazon menyebabkan penghambatan proses lipolisis, kepada pengumpulan trigliserida, yang mengakibatkan penurunan kadar FFA dalam darah. Sebaliknya, penurunan kadar FFA plasma mendorong pengaktifan pengambilan glukosa oleh otot dan mengurangkan glukoneogenesis. Oleh kerana FFA mempunyai kesan lipotoksik pada sel β, penurunannya meningkatkan fungsi yang terakhir.

    Glitazones dapat meningkatkan ekspresi dan translokasi transporter glukosa GLUT4 pada permukaan adiposit sebagai tindak balas terhadap tindakan insulin, yang mengaktifkan penggunaan glukosa oleh tisu adiposa. Glitazone mempengaruhi pembezaan preadiposit, yang menyebabkan peningkatan dalam perkadaran yang lebih kecil, tetapi lebih sensitif terhadap kesan sel insulin. Glitazon in vivo dan in vitro mengurangkan ekspresi leptin, sehingga mempengaruhi jisim tisu adiposa secara tidak langsung (B. M. Spiegelman, 1998), dan juga menyumbang kepada pembezaan tisu adiposa coklat.

    Glitazones meningkatkan penggunaan glukosa otot. Seperti diketahui, pada pesakit diabetes tipe 2, terdapat pelanggaran aktiviti rangsangan insulin dari reseptor insulin phosphatidylinositol-3-kinase pada otot. Kajian perbandingan menunjukkan bahawa, dengan latar belakang terapi troglitazon, aktiviti stimulasi insulin phosphatidylinositol-3-kinase meningkat hampir 3 kali ganda. Terhadap latar belakang terapi metformin, tidak ada perubahan dalam aktiviti enzim ini yang diperhatikan (Y. Miyazaki et al., 2003).

    Hasil makmal menunjukkan bahawa glitazon (rosiglitazone) mempunyai kesan perlindungan pada β-sel, menghalang kematian sel-β dengan meningkatkan percambahan mereka (P. Beales et al., 2000).

    Tindakan glitazon, yang bertujuan untuk mengatasi ketahanan insulin dan meningkatkan fungsi sel-β, tidak hanya memungkinkan anda mengekalkan kawalan glikemik yang memuaskan, tetapi juga mencegah perkembangan penyakit ini, penurunan fungsi sel-β lebih lanjut dan perkembangan komplikasi makrovaskular. Dengan mempengaruhi hampir semua komponen sindrom metabolik, glitazon berpotensi mengurangkan risiko terkena penyakit kardiovaskular..

    Pada masa ini, dua ubat dari kumpulan thiazolidinedione didaftarkan dan diluluskan untuk digunakan: pioglitazone (actos) dan rosiglitazone.

    Petunjuk penggunaan glitazones sebagai monoterapi adalah diabetes jenis 2 yang pertama kali dikesan dengan tanda-tanda ketahanan insulin dengan diet dan senaman yang tidak berkesan.

    Sebagai terapi kombinasi, glitazone digunakan dengan tidak adanya kawalan glisemik yang mencukupi ketika mengambil turunan metformin atau sulfonylurea. Untuk meningkatkan kawalan glisemik, anda boleh menggunakan kombinasi tiga kali ganda (glitazon, metformin dan sulfonylureas).

    Gabungan glitazon dan metformin yang berkesan dan sesuai. Kedua-dua ubat ini mempunyai kesan hipoglikemik dan hipolipidemik, tetapi mekanisme tindakan rosiglitazone dan metformin berbeza (V. A. Fonseca et al., 1999). Glitazon terutamanya meningkatkan pengambilan glukosa yang bergantung pada insulin pada otot rangka. Tindakan metformin bertujuan untuk menekan sintesis glukosa di hati. Kajian menunjukkan bahawa glitazon, dan bukan metformin, dapat meningkatkan aktiviti phosphatidylinositol-3-kinase, salah satu enzim utama penghantaran isyarat insulin, lebih dari 3 kali. Sebagai tambahan, penambahan glitazon pada terapi metformin membawa peningkatan yang ketara dalam fungsi β-sel berbanding dengan terapi metformin..

    Pada masa ini, ubat gabungan baru telah dikembangkan - avandamet. Terdapat dua bentuk ubat ini dengan dos tetap rosiglitazone dan metformin yang berbeza: rosiglitazone 2 mg dan 500 mg metformin dan rosiglitazone 1 mg dalam kombinasi dengan 500 mg metformin. Rejimen yang disyorkan adalah 1-2 tablet 2 kali sehari. Ubat ini bukan sahaja mempunyai kesan penurunan gula yang lebih ketara berbanding dengan kesan setiap komponen secara berasingan, tetapi juga mengurangkan jumlah lemak subkutan. Pada tahun 2002, avandamet didaftarkan di Amerika Syarikat, pada tahun 2003 - di negara-negara Eropah. Dalam masa terdekat, penampilan alat ini di Rusia dijangka..

    Gabungan glitazon dengan turunan sulfonylurea membolehkan seseorang bertindak pada dua kaitan utama dalam patogenesis diabetes jenis 2: untuk mengaktifkan rembesan insulin (derivatif sulfonylurea) dan untuk meningkatkan kepekaan tisu terhadap tindakan insulin (glitazone). Dalam masa terdekat, kemunculan ubat gabungan avandaril (rosiglitazone dan glimepiride) dijangka.

    Namun, seperti yang ditunjukkan oleh hasil kajian yang dilakukan pada pesakit diabetes tipe 2 yang menerima monoterapi dengan sulfonylurea dan metabolisme karbohidrat dekompensasi, penambahan rosiglitazone (avandia) menyebabkan penurunan yang signifikan dalam tahap HbA1c dan glisemia 2 jam setelah pemuatan glukosa (Jadual 2).

    Selepas terapi kombinasi selama 6 bulan, pampasan metabolisme karbohidrat dicapai pada 50% pesakit (I.V. Kononenko, T.V. Nikonova, dan O. M. Smirnova, 2006). Peningkatan keadaan metabolisme karbohidrat disertai dengan peningkatan kepekaan tisu terhadap tindakan insulin endogen, dan penurunan hiperinsulinemia basal dan pasca-makan (Jadual 3). Hasil kajian kami menunjukkan toleransi yang baik terhadap kombinasi rosiglitazone dengan sediaan sulfonylurea.

    Kelebihan berikut gabungan terapi penurun gula dengan derivatif sulfonylurea dan glitazon dapat dibezakan berbanding dengan monoterapi sulfonylurea sahaja:

    • pampasan terbaik untuk diabetes dengan temujanji terapi kombinasi yang tepat pada masanya;
    • pencegahan perkembangan hiperinsulinemia, penurunan daya tahan insulin;
    • peningkatan fungsi sel-β - dengan itu mencapai keupayaan untuk menunda pemindahan ke terapi insulin.

    Oleh itu, tujuan rawatan diabetes jenis 2 adalah untuk mencapai dan mengekalkan kawalan tahap glukosa darah yang berkesan, kerana risiko mengembangkan dan mengalami komplikasi diabetes jenis 2 dan prognosis penyakit secara langsung bergantung pada kualiti kawalan glisemik dan tahap HbA1c. Untuk mencapai pampasan untuk metabolisme karbohidrat, algoritma berikut untuk rawatan pesakit diabetes jenis 2 dapat dicadangkan bergantung pada tahap hemoglobin glikosilasi (lihat Gambar 2). Terapi gabungan adalah salah satu tahap utama dalam rawatan pesakit diabetes jenis 2 dan harus digunakan pada tahap lebih awal daripada yang biasanya ditentukan, kerana ini memungkinkan anda mencapai kawalan glikemik yang paling berkesan, dan juga mempengaruhi sindrom metabolik secara berkesan. Pada masa yang sama, persediaan kombinasi dos tetap mempunyai beberapa kelebihan..

    • Oleh kerana dos terapeutik ubat gabungan yang lebih rendah, toleransi mereka lebih baik dan kesan sampingan lebih sedikit diperhatikan daripada dengan monoterapi atau dengan preskripsi ubat gabungan yang berasingan.
    • Semasa mengambil ubat gabungan, terdapat kepatuhan yang lebih tinggi, kerana jumlah dan kekerapan pengambilan tablet dikurangkan.
    • Penggunaan ubat gabungan memungkinkan untuk menetapkan terapi tiga komponen.
    • Kehadiran pelbagai dos ubat-ubatan yang membentuk gabungan ubat memungkinkan untuk pemilihan yang lebih fleksibel dari nisbah optimum gabungan ubat-ubatan.

    I.V. Kononenko, calon sains perubatan
    O. M. Smirnova, Doktor Sains Perubatan
    ENTS RAMS, Moscow

    Ubat untuk Diabetes Jenis 2

    Prinsip asas untuk rawatan diabetes mellitus jenis 2 (DM-2):

    • latihan dan kawalan diri;
    • terapi diet;
    • aktiviti fizikal dos;
    • ubat penurun gula (TSP) tablet;
    • terapi insulin (kombinasi atau monoterapi).

    Terapi ubat SD-2 diresepkan dalam kes di mana langkah diet dan peningkatan aktiviti fizikal selama 3 bulan tidak memungkinkan untuk mencapai tujuan rawatan pesakit tertentu.

    Penggunaan TSP, sebagai jenis utama terapi hipoglikemik SD-2, dikontraindikasikan dalam:

    • kehadiran semua komplikasi akut diabetes mellitus (DM);
    • kerosakan teruk pada hati dan ginjal etiologi apa pun, seterusnya melanggar fungsi mereka;
    • kehamilan
    • kelahiran anak;
    • penyusuan;
    • penyakit darah;
    • penyakit keradangan akut;
    • tahap organik komplikasi diabetes vaskular;
    • campur tangan pembedahan;
    • penurunan berat badan yang progresif.

    Penggunaan TSP pada orang dengan proses keradangan jangka panjang di mana-mana organ tidak digalakkan.

    Farmakoterapi diabetes jenis 2 didasarkan pada kesan pada hubungan patogenetik utama penyakit ini: gangguan rembesan insulin, kehadiran rintangan insulin, peningkatan pengeluaran glukosa di hati, ketoksikan glukosa. Tindakan ubat penurun gula tablet yang paling biasa adalah berdasarkan penyertaan mekanisme untuk mengimbangi kesan negatif faktor patologi ini (Algoritma rawatan untuk pesakit dengan diabetes jenis 2 ditunjukkan dalam Rajah 9.1).

    Rajah 9.1. Algoritma untuk rawatan pesakit diabetes jenis 2

    Sesuai dengan poin aplikasi, tindakan TSP dibahagikan kepada tiga kumpulan utama:

    1) Meningkatkan rembesan insulin: perangsang sintesis dan / atau pembebasan insulin oleh sel-B - sediaan sulfanilurea (PSM), secretagogs non-sulfonylurea (glinides).
    2) Mengurangkan ketahanan insulin (meningkatkan kepekaan insulin): menghambat peningkatan pengeluaran glukosa hati dan meningkatkan penggunaan glukosa oleh tisu periferal. Ini termasuk biguanides dan thiazolinediones (glitazones).
    3) Menghambat penyerapan karbohidrat dalam usus: penghambat a-glukosidase (jadual. 9.1.).

    Jadual 9.1. Mekanisme tindakan ubat penurun gula oral

    Pada masa ini, kumpulan ubat ini termasuk:

    1. Penyediaan sulfonylurea generasi ke-2:

    • glibenclamide (Maninil 5 mg, Maninil 3.5 mg, Maninil 1.75 mg)
    • gliklazida (Diabeton MV)
    • glimepiride (amaryl)
    • glisidon (glurenorm)
    • glipizide (Glibenez retard)

    2. Secretagoges Nesulfanylurea atau pengatur glisemik prandial (glinid, meglitinides):

    • Repaglinide (Novonorm)
    • nateglinide (Starlix)

    3. Biguanides:

    • Metformin (Glucophage, Siofor, Formin Pliva)

    4. Thiazolidinediones (glitazones): sensitizer yang dapat meningkatkan kepekaan tisu periferal terhadap tindakan insulin:

    • rosiglitazone (Avandia)
    • pioglitazone (Aktos)

    5. Penyekat A-glukosidase:

    Sulphonylureas

    Mekanisme kesan hipoglikemik PSM adalah untuk meningkatkan sintesis dan rembesan insulin oleh sel B pankreas, menurunkan neoglucogenesis di hati, menurunkan output glukosa dari hati, meningkatkan kepekaan insulin terhadap tisu yang bergantung pada insulin akibat dari pendedahan kepada reseptor.

    Pada masa ini, dalam praktik klinikal, PSM generasi II digunakan, yang dibandingkan dengan persediaan sulfonylurea generasi I (chlorpropamide, tolbutamide, carbutamide) dengan sejumlah kelebihan: mereka mempunyai aktiviti hipoglikemik yang lebih tinggi, mempunyai kesan sampingan yang lebih sedikit, lebih jarang berinteraksi dengan ubat lain, dilepaskan lebih banyak selesa selesa. Petunjuk dan kontraindikasi untuk penerimaan mereka ditunjukkan dalam jadual. 9.2.

    Jadual 9.2. Petunjuk dan kontraindikasi untuk mengambil ubat

    Terapi PSM dimulakan dengan satu dos sebelum sarapan (30 minit sebelum makan) pada dos terendah, jika perlu, secara bertahap meningkatkannya dengan selang 5-7 hari sehingga pengurangan glisemia yang diinginkan diperoleh. Ubat dengan penyerapan yang lebih cepat (glibenclamide mikron - 1.75 mg manin, 3.5 mg mannin) diambil 15 minit sebelum makan. Dianjurkan agar rawatan dengan TSP dimulakan dengan agen yang lebih lembut, seperti gliclazide (MV diabeteson), dan kemudian hanya beralih kepada ubat yang lebih kuat (mannyl, amaryl). PSM dengan jangka masa tindakan yang pendek (glipizide, glycidon) boleh diresepkan segera 2-3 kali sehari (Jadual 10).

    Glibenclamide (maninil, betanase, daonil, euglucon) adalah ubat sulfanylurea yang paling biasa digunakan. Ia dimetabolisme sepenuhnya dalam tubuh dengan pembentukan metabolit aktif dan tidak aktif dan mempunyai laluan perkumuhan berganda (50% melalui buah pinggang dan bahagian yang signifikan dengan hempedu). Sekiranya terdapat kegagalan buah pinggang, pengikatan proteinnya menurun (dengan hypoalbuminuria) dan risiko terkena hipoglikemia meningkat.

    Jadual 10. Pencirian dos dan dos PSM

    Glipizide (glibenesis, glibenesis retard) dimetabolisme di hati untuk membentuk metabolit yang tidak aktif, yang mengurangkan risiko hipoglikemia. Kelebihan glipizide pelepasan berkelanjutan adalah bahawa bahan aktifnya dilepaskan secara berterusan dan tidak bergantung kepada pengambilan makanan. Peningkatan rembesan insulin semasa penggunaannya berlaku terutamanya sebagai tindak balas terhadap pengambilan makanan, yang juga mengurangkan risiko hipoglikemia.

    Glimepiride (amaryl) adalah ubat penurun gula tablet baru, yang kadang-kadang disebut sebagai generasi III. Ia mempunyai 100% ketersediaan bio dan menentukan selektif insulin dari sel B hanya sebagai tindak balas terhadap makanan; tidak menyekat penurunan rembesan insulin semasa bersenam. Ciri-ciri tindakan glimepiride ini mengurangkan kemungkinan hipoglikemia. Ubat ini mempunyai kaedah perkumuhan dua kali ganda: dengan air kencing dan hempedu.

    Glyclazide (Diabeton MV) juga dicirikan oleh bioavailabiliti mutlak (97%) dan dimetabolisme di hati tanpa pembentukan metabolit aktif. Bentuk gliklazida yang berpanjangan - diabetes diabetes (bentuk pelepasan yang baru diubah) mempunyai keupayaan untuk mengikat reseptor TSP dengan cepat, yang mengurangkan kemungkinan rintangan sekunder dan mengurangkan risiko hipoglikemia. Dalam dos terapeutik, ubat ini dapat mengurangkan keparahan tekanan oksidatif. Ciri-ciri farmakokinetik diabetes mellitus MV ini memungkinkan penggunaannya pada pesakit dengan penyakit jantung, ginjal dan orang tua.

    Walau bagaimanapun, dalam setiap kes, dos PSM harus dipilih secara individu, dengan mengambil kira risiko tinggi keadaan hipoglikemik pada orang yang pikun.

    Glycvidone dibezakan oleh dua ciri yang paling ketara: tindakan jangka pendek dan perkumuhan minimum melalui buah pinggang (5%). 95% ubat dikeluarkan dalam hempedu. Berkesan mengurangkan tahap glukosa puasa dan setelah makan, dan jangka masa kerjanya yang pendek menjadikannya lebih mudah untuk menguruskan glikemia dan mengurangkan risiko hipoglikemia. Glurenorm adalah salah satu ubat yang paling selamat, turunan sulfanylurea, dan ubat pilihan dalam rawatan pesakit tua, pesakit dengan penyakit ginjal yang bersamaan dan orang dengan dominan hiperglikemia postprandial..

    Memandangkan gambaran klinikal diabetes jenis 2 pada usia tua, iaitu, peningkatan glikemia pasca-prandial, yang menyebabkan kematian yang tinggi dari komplikasi kardiovaskular, secara umum, pelantikan TSP sangat dibenarkan pada pesakit tua.

    Terhadap latar belakang penggunaan sediaan sulfanylurea, kesan sampingan mungkin berlaku. Ini terutama berkaitan dengan perkembangan hipoglikemia. Selain itu, terdapat kemungkinan gangguan gastrointestinal (mual, muntah, sakit epigastrik, jarang muncul penyakit kuning, kolestasis), reaksi alergi atau toksik (gatal-gatal kulit, urtikaria, edema Quincke, leuko- dan trombositopenia, agranulositosis, anemia hemolitik, vaskulitis). Terdapat bukti tidak langsung mengenai kemungkinan kardiotoksisiti PSM.

    Dalam beberapa kes, dalam rawatan dengan tablet penurun gula, ketahanan terhadap wakil kumpulan ini dapat diperhatikan. Sekiranya tidak terdapat kesan penurunan gula yang diperhatikan sejak hari-hari pertama rawatan, walaupun terdapat perubahan ubat dan peningkatan dos harian ke tahap maksimum, kita bercakap mengenai ketahanan utama terhadap TSP. Sebagai peraturan, kejadiannya disebabkan oleh penurunan rembesan sisa insulinnya sendiri, yang menentukan perlunya memindahkan pesakit ke terapi insulin..

    Penggunaan TSP jangka panjang (lebih dari 5 tahun) boleh menyebabkan penurunan kepekaan terhadap mereka (rintangan sekunder), yang disebabkan oleh penurunan pengikatan ubat ini kepada reseptor sensitif insulin. Pada sebilangan pesakit ini, terapi insulin untuk waktu yang singkat dapat mengembalikan kepekaan reseptor glukosa dan membolehkan anda kembali ke penggunaan PSM.

    Ketahanan sekunder terhadap ubat penurun gula tablet secara umum dan terhadap persediaan sulfanylurea, khususnya, boleh berlaku kerana beberapa sebab: diabetes mellitus-1 (autoimun) secara keliru didiagnosis sebagai diabetes mellitus jenis 2, tidak ada penggunaan ubat bukan farmakologi untuk rawatan diabetes mellitus-2 (terapi diet, dos fizikal muatan), ubat-ubatan dengan kesan hiperglikemik (glukokortikoid, estrogen, diuretik thiazide dalam dos besar, l-tiroksin) digunakan.

    Kerosakan bersamaan atau penambahan penyakit bersamaan juga dapat menyebabkan penurunan kepekaan terhadap TSW. Setelah menghentikan keadaan ini, keberkesanan PSM dapat dipulihkan. Dalam beberapa kes, dengan perkembangan ketahanan sebenar terhadap PSM, kesan positif dicapai dengan menggunakan terapi kombinasi dengan insulin dan TSP atau gabungan pelbagai kumpulan ubat penurun gula tablet.

    Secretagoges Nesulfanylurea (glinides)

    Jadual 11. Penggunaan secretagogues

    Petunjuk penggunaan secretagogues:

    • CD-2 yang baru didiagnosis dengan tanda-tanda rembesan insulin tidak mencukupi (tanpa berat badan berlebihan);
    • CD-2 dengan hiperglikemia postprandial yang teruk;
    • SD-2 pada orang tua dan pikun;
    • SD-2 dengan intoleransi terhadap TSP lain.

    Hasil terbaik ketika menggunakan ubat ini diperoleh pada pesakit dengan riwayat diabetes tipe 2 yang pendek, iaitu dengan rembesan insulin yang dipelihara. Sekiranya glisemia postprandial bertambah baik dengan penggunaan ubat-ubatan ini, dan glisemia puasa tetap meningkat, ia dapat digabungkan dengan metformin atau insulin yang berpanjangan sebelum tidur..

    Repaglinide diekskresikan terutamanya melalui saluran gastrointestinal (90%) dan hanya 10% di dalam air kencing, jadi ubat ini tidak dikontraindikasikan pada tahap awal kegagalan buah pinggang. Nateglinide dimetabolisme di hati dan dikeluarkan dalam air kencing (80%), jadi penggunaannya pada orang dengan kegagalan hati dan buah pinggang tidak diinginkan.

    Spektrum kesan sampingan secretagogues serupa dengan persiapan sulfanilurea, kerana kedua-duanya merangsang rembesan insulin endogen.

    Biguanides

    Pada masa ini, dari semua persiapan kumpulan biguanide, hanya metformin yang digunakan (glukofag, siofor, formin pliva). Kesan penurunan gula metformin disebabkan oleh beberapa mekanisme ekstrapankreas (yang tidak berkaitan dengan rembesan insulin oleh sel B pankreas). Pertama, metformin mengurangkan peningkatan pengeluaran glukosa oleh hati kerana penekanan glukoneogenesis, kedua, meningkatkan kepekaan terhadap insulin tisu periferal (otot dan, pada tahap yang lebih rendah, lemak), ketiga, metformin mempunyai kesan anoreksigenik yang lemah, keempat, - melambatkan penyerapan karbohidrat dalam usus.

    Pada pesakit diabetes, metformin meningkatkan metabolisme lipid kerana penurunan trigliserida (TG), lipoprotein berketumpatan rendah (LDL), kolesterol total dan kolesterol LDL plasma. Di samping itu, ubat ini mempunyai kesan fibrinolitik kerana kemampuan untuk mempercepat trombolisis dan mengurangkan kepekatan fibrinogen dalam darah.

    Petunjuk utama untuk penggunaan metformin adalah CD-2 dengan obesiti dan / atau hiperlipidemia. Pada pesakit ini, metformin adalah ubat pilihan kerana fakta bahawa ia membantu mengurangkan berat badan dan tidak meningkatkan ciri hiperinsulinemia kegemukan. Dos tunggal adalah 500-1000 mg, dos harian 2.5-3 g; purata dos harian yang berkesan bagi kebanyakan pesakit tidak melebihi 2-2.25 g.

    Rawatan biasanya bermula dengan 500-850 mg sehari, jika perlu, meningkatkan dos sebanyak 500 mg dengan selang 1 minggu, ambil 1-3 kali sehari. Kelebihan metformin adalah keupayaannya untuk menekan pengeluaran glukosa semalaman oleh hati. Mengingat hal ini, lebih baik mula meminumnya sekali sehari pada waktu petang untuk mengelakkan peningkatan glikemia pada waktu pagi..

    Metformin dapat digunakan sebagai monoterapi dengan diet pada orang dengan diabetes tipe 2 dan obesitas, dan dalam kombinasi dengan PSM atau insulin. Terapi kombinasi yang ditentukan ditetapkan sekiranya kesan terapi yang diinginkan terhadap latar belakang monoterapi tidak tercapai. Pada masa ini, terdapat persiapan glibomet, yang merupakan gabungan glibenclamide (2,5 mg / tab.) Dan metformin (400 mg / tab.).

    Komplikasi berpotensi paling besar dalam terapi biguanide adalah asidosis laktik. Kemungkinan peningkatan tahap laktat dalam kes ini dikaitkan, pertama, dengan rangsangan pengeluarannya pada otot, dan kedua, dengan fakta bahawa laktat dan alanin adalah substrat utama glukoneogenesis yang ditindas semasa mengambil metformin. Walau bagaimanapun, harus diandaikan bahawa metformin, yang diresepkan mengikut petunjuk dan mengambil kira kontraindikasi, tidak menyebabkan asidosis laktik.

    Dengan mengambil kira farmakokinetik metformin, penarikan sementara diperlukan dengan pengenalan zat-zat yang mengandung iodin radiopaque, sebelum anestesia umum yang akan datang (tidak kurang dari 72 jam), dalam tempoh perioperatif (sebelum operasi dan beberapa hari selepas itu), dengan penambahan penyakit berjangkit akut dan peningkatan kronik.

    Sebilangan besarnya, Metformin boleh diterima dengan baik. Kesan sampingan, jika ia berkembang, maka pada awal rawatan dan cepat hilang. Ini termasuk kembung perut, mual, cirit-birit, ketidakselesaan di kawasan epigastrik, selera makan menurun dan rasa logam di mulut. Gejala dyspeptik terutama berkaitan dengan perlambatan penyerapan glukosa dalam usus dan peningkatan proses penapaian..

    Dalam kes yang jarang berlaku, terdapat pelanggaran penyerapan usus vitamin B12. Reaksi alahan adalah mungkin. Kerana kurangnya kesan merangsang pada sekresi insulin, metformin jarang menyebabkan perkembangan hipoglikemia, walaupun dengan overdosis dan melewatkan makan.

    Kontraindikasi penggunaan metformin adalah: keadaan hipoksia dan asidosis etiologi apa pun, kegagalan jantung, disfungsi hati yang teruk, ginjal, paru-paru, usia pikun, penyalahgunaan alkohol.

    Semasa merawat dengan metformin, perlu memantau sejumlah petunjuk: hemoglobin (1 kali per 6 bulan), serum kreatinin dan transaminase (1 kali setahun), dan jika mungkin - tahap laktat darah (1 kali per 6 bulan). Apabila sakit otot berlaku, pemeriksaan mendadak laktat darah diperlukan; biasanya tahapnya ialah 1.3-3 mmol / l.

    Thiazolidinediones (glitazones) atau pemekaan

    Thiazolidinediones adalah ubat penurun gula tablet baru. Mekanisme tindakan mereka adalah kemampuan untuk menghilangkan ketahanan insulin, yang merupakan salah satu sebab utama perkembangan diabetes jenis 2. Kelebihan tambahan thiazolidinediones berbanding semua TSP lain adalah kesan hipolipidemiknya. Kesan hipolipidemik terbesar disediakan oleh actos (pioglitazone), yang dapat menghilangkan hipertrigliseridemia dan meningkatkan kandungan lipoprotein antiatherogenik berketumpatan tinggi (HDL).

    Penggunaan thiazolidinediones pada pesakit dengan diabetes tipe 2 membuka prospek untuk pencegahan komplikasi kardiovaskular, mekanisme perkembangannya sebahagian besarnya disebabkan oleh ketahanan insulin yang ada dan metabolisme lipid yang terganggu. Dengan kata lain, ubat ini meningkatkan kepekaan tisu periferal terhadap kesan fisiologi insulin endogen mereka sendiri dan pada masa yang sama mengurangkan kepekatannya dalam darah.

    Sekiranya tiada rembesan insulin endogen (CD-1) atau dengan penurunan rembesannya (jangka panjang diabetes mellitus jenis 2, disertai dengan pampasan yang tidak memuaskan pada dos maksimum TSP), ubat-ubatan ini tidak boleh memberi kesan hipoglikemik.

    Pada masa ini, dua ubat dari kumpulan ini digunakan: rosiglitazone (avandia) dan pioglitazone (actos) (tab. 12).

    Jadual 12. Penggunaan thiazolidinediones

    80% ubat dalam kumpulan ini dimetabolisme oleh hati dan hanya 20% dikeluarkan oleh buah pinggang..

    Thiazolidinediones tidak merangsang rembesan insulin oleh pankreas, oleh itu mereka tidak menyebabkan keadaan hipoglikemik dan menyumbang kepada pengurangan hiperglikemia puasa.

    Semasa rawatan dengan glitazones, pemantauan wajib fungsi hati (transaminase serum) diperlukan sekali setahun. Kesan sampingan lain yang mungkin termasuk pembengkakan dan kenaikan berat badan..

    Petunjuk untuk penggunaan glitazones adalah:

    • CD-2 yang baru didiagnosis dengan tanda-tanda ketahanan insulin (dengan tidak berkesannya terapi diet dan aktiviti fizikal sahaja);
    • SD-2 dengan keberkesanan dos terapi PSM sederhana atau biguanides;
    • SD-2 dengan intoleransi terhadap ubat penurun gula lain.

    Kontraindikasi untuk penggunaan glitazone adalah: peningkatan transaminase serum lebih dari 2 kali, kegagalan jantung darjah III-IV.

    Dadah kelas ini boleh digunakan bersama dengan sulfanilurea, metformin dan insulin.

    Perencat A-glukosidase

    Kumpulan ubat ini merangkumi agen yang menghalang enzim saluran gastrousus, yang terlibat dalam pemecahan dan penyerapan karbohidrat dalam usus kecil. Karbohidrat yang tidak dicerna memasuki usus besar, di mana ia dipecah oleh flora usus menjadi CO2 dan air. Pada masa yang sama, keupayaan penyerapan dan pengambilan glukosa ke dalam hati menurun. Mencegah penyerapan cepat dalam usus dan meningkatkan penggunaan glukosa hati membawa kepada penurunan hiperglikemia pasca-prandial, penurunan beban pada sel B pankreas dan hiperinsulinemia.

    Pada masa ini, satu-satunya ubat dari kumpulan ini adalah - acarbose (glukobai). Penggunaannya berkesan dengan kadar glisemia tinggi setelah makan dan dengan normal - pada perut kosong. Petunjuk utama untuk penggunaan glukoboy adalah diabetes jenis 2 yang ringan. Rawatan bermula dengan dos kecil (50 mg dengan makan malam), secara beransur-ansur meningkatkannya menjadi 100 mg 3 kali sehari (dos optimum).

    Dengan monoterapi glukobai, reaksi hipoglikemik tidak berkembang. Kemungkinan menggunakan ubat tersebut bersama dengan ubat penurun gula tablet lain, terutama merangsang rembesan insulin, dapat memprovokasi perkembangan reaksi hipoglikemik.

    Kesan sampingan acarbose adalah kembung perut, kembung, cirit-birit; kemungkinan reaksi alahan. Dengan rawatan dan diet yang berterusan (penghapusan pengambilan karbohidrat berlebihan), keluhan dari saluran gastrointestinal hilang.

    Kontraindikasi untuk pelantikan acarbose:

    • penyakit usus yang disertai oleh penyerapan;
    • kehadiran diverticula, bisul, stenosis, retakan di saluran gastrousus;
    • sindrom gastrokard;
    • hipersensitiviti terhadap acarbose.

    T.I. Rodionova