Cordarone dan Tiroid

Cordarone adalah ubat yang digunakan dalam kardiologi dalam rawatan pelbagai jenis aritmia (aritmia jantung). Malangnya, masalah dengan kelenjar tiroid mungkin muncul sejurus selepas kordarone diresepkan. Banyak mitos dilahirkan mengenai perkara ini, yang ingin saya ceritakan.

Tetapi pertama, saya ingin bercakap secara ringkas mengenai tindakan farmakologi ubat ini. Amiodarone, bahan aktif ubat kordaron, adalah ubat beriodium. Ia mengandungi 37.5% yodium, iaitu satu tablet mengandungi 75 mg yodium. Manakala keperluan harian untuk iodin bagi orang yang sihat ialah 150-200 mcg. Oleh itu, dalam satu tablet mengandungi 500 dos yodium setiap hari. Tetapi, untungnya, tidak diserap sepenuhnya, walaupun kira-kira 7.5 mg iodin anorganik dilepaskan dari satu tablet kordaron, yang sepadan dengan 50 dos harian.

Dan jika pesakit menerima dos ubat yang besar (1200 mg sehari), maka dalam kes ini dia menerima kadar yodium hampir tahunan (300 dos harian). Kandungan yodium tinggi yang menentukan sebilangan besar kesan sampingan, termasuk patologi tiroid. Ciri khas ubat dan metabolitnya adalah jangka hayat yang panjang (31-160 hari). Agar badan tepu dengan ubat dan sepenuhnya menunjukkan kesan antiaritmia, dos keseluruhan 10-15 gram diperlukan.

Kordarone dan kesan sampingan

Dengan terapi berpanjangan dengan Cordarone, pelbagai kesan yang tidak diingini dapat diperhatikan. Kesan sampingan yang paling biasa dilaporkan oleh L. Harris cordarone adalah:

  • luka kulit (6.8%)
  • gangguan gastrousus (5.2%)
  • bradikardia (1.1%)
  • hipotiroidisme (1.0%)
  • penyusupan paru (0.9%)
  • tirotoksikosis (0.7%)

Menurut hasil kajian lain, penyakit tiroid menempati hingga 18% kes pelantikan kordarone. Variasi statistik ini dijelaskan oleh fakta bahawa algoritma yang berbeza untuk mendiagnosis dan memantau fungsi tiroid telah digunakan..

Mitos Cordaron

Kerana kenyataan bahawa kordaron mengandung sejumlah besar yodium, mitos mula timbul yang meyakinkan pesakit dan doktor untuk meninggalkan penggunaan kordaron. Saya menyampaikan kepada anda mitos berikut mengenai ubat ini:

  • Dengan latar belakang pengambilan amiodarone, kerosakan kelenjar tiroid sangat kerap berlaku.
  • Sebarang patologi kelenjar tiroid adalah kontraindikasi terhadap pelantikan amiodarone.
  • Perkembangan patologi tiroid semasa mengambil amiodarone memerlukan pembatalan yang terakhir.

Walaupun semua perkara boleh dianggap sebagai mitos, iaitu pendapat yang salah, namun sebelum dan selepas janji temu, pemeriksaan menyeluruh kelenjar tiroid diperlukan.

Algoritma untuk memeriksa kelenjar tiroid sebelum pelantikan cordarone

Pertama, sejarah perubatan lengkap dikumpulkan: aduan, petunjuk penyakit tiroid yang dikesan sebelumnya. Kemudian, pemeriksaan dilakukan untuk mengecualikan tanda-tanda patologi kelenjar yang jelas, yang merangkumi pemeriksaan umum dan palpasi kelenjar itu sendiri. Sekiranya pembesaran kelenjar tiroid tidak terasa dan tidak ada simpul, maka pemeriksaan tambahan tidak diperlukan. Sekiranya nod atau gondok berdebar, maka ultrasound kelenjar tiroid ditetapkan. Sekiranya simpul dijumpai pada ultrasound, pemeriksaan akan berlanjutan, seperti pada gondok nodular. Selepas itu, pengumpulan darah untuk analisis TSH semestinya ditetapkan dan dijalankan..

Algoritma untuk tindakan selanjutnya bergantung pada petunjuk TSH:

  1. Dengan TSH 0.4-4.0 μMU / ml, pemeriksaan tambahan tidak diperlukan.
  2. Dengan TSH lebih besar daripada 4.0 μMU / ml, pemeriksaan tambahan diperlukan (svT4 dan antibodi terhadap TPO).
  3. Apabila TSH kurang dari 0,4 μMe / ml, pemeriksaan tambahan diperlukan (svT3, svT4, antibodi untuk rec. TSH, ultrasound tiroid, scintigraphy)

Algoritma untuk pemeriksaan kelenjar tiroid selepas pelantikan cordarone

Sekiranya tidak ada masalah dengan kelenjar tiroid semasa mengambil cordarone, ini tidak bermakna anda perlu melupakan kesan sampingan yang tidak diingini. Anda perlu menjalani pemeriksaan kelenjar tiroid secara berkala. Setiap 6 bulan, TTG dan svT4 dipantau.

  1. Sekiranya indikatornya normal, maka pemeriksaan seterusnya selepas 6 bulan.
  2. Sekiranya TSH meningkat, dan svT4 normal (hipotiroidisme subklinikal), maka pemeriksaan seterusnya selepas 3 bulan.
  3. Sekiranya TSH meningkat, dan svT4 diturunkan (hipotiroidisme jelas), maka persediaan tiroksin diresepkan.
  4. Sekiranya TSH dikurangkan, dan svT4 normal atau meningkat (tirotoksikosis), maka pemeriksaan tambahan (svT3, antibodi untuk rec. TSH, ultrasound tiroid) dan rawatan.

Hipotiroidisme yang berkaitan dengan kordaron

Hipotiroidisme yang berkaitan dengan kordarone tidak menyebabkan hilangnya kesan antiaritmia Cordarone. Lebih kerap berkembang pada wanita dan orang tua, dengan nisbah 1: 1.5. Mengapa hipotiroidisme sedemikian berkembang? Sebagai peraturan, sejumlah besar yodium, yang merupakan sebahagian daripada tablet ubat, memprovokasi permulaan atau perkembangan tiroiditis autoimun yang ada. Tetapi terdapat juga provokasi perkembangan hipotiroidisme sementara (sementara) yang disebabkan oleh kesan Wolf-Tchaikov, atau tiroiditis subakut.

Untuk rawatan penyakit ini, terdapat 2 pilihan untuk perkembangan kejadian:

  1. Buang kordone. Selepas beberapa bulan, fungsi tiroid yang hilang dipulihkan..
  2. Tentukan persediaan tiroksin. Target TSH dianggap 2.0-4.0 μMU / ml. Dengan hipotiroidisme subklinikal, persoalan mengenai pelantikan tiroksin diputuskan secara individu.

Thyrotoxicosis yang berkaitan dengan Cordarone (CIT)

Thyrotoxicosis yang berkaitan dengan kordarone sering berlaku pada lelaki (3: 1). Malangnya, penyakit ini membawa kepada hilangnya kesan antiaritmia ubat. Masa yang lama (sehingga 3 tahun) boleh berlalu antara permulaan pengambilan cordarone dan jenis tirotoksikosis ini. Kekerapan perkembangan bergantung pada dos ubat, semakin tinggi, risiko mengembangkan tirotoksikosis yang berkaitan dengan kordonon lebih tinggi.

Sebagai tambahan, tirotoksikosis yang berkaitan dengan kordarone dapat berkembang beberapa bulan selepas pembatalan kordarone. Ciri penyakit ini adalah bahawa ia lebih kerap berkembang pada orang tua dan gejala tirotoksikosis khas mungkin tidak dapat diekspresikan atau bahkan tidak ada.

Mengapa tirotoksikosis berkembang dengan amiodarone? Patogenesis perkembangan mungkin berbeza. Terdapat 2 jenis tirotoksikosis yang berkaitan dengan kordaron, yang berbeza dalam prinsip rawatan:

  1. KIT jenis I - tirotoksikosis imunogenik (DTZ, penyakit Graves, penyakit Bazedova). Yodium adalah yang memprovokasi perkembangan penyakit ini dan rawatannya terdiri daripada pelantikan ubat-ubatan tirostatik (merkazolil, propitsil). Peningkatan pengambilan isotop semasa scintigraphy, dan juga peningkatan antibodi terhadap reseptor TSH, menyokong thyrotoxicosis imunogenik..
  2. Jenis II CIT - "kebocoran tirotoksikosis", lebih biasa daripada jenis I CIT. Ia berkembang kerana kesan toksik kordaron, akibat pemusnahan folikel tiroid dan pembebasan hormon aktif ke dalam darah. Dalam kes ini, pelantikan prednisolon diperlukan, tetapi boleh hilang tanpa rawatan, dengan hasil euthyroidism atau hypothyroidism.

Cordarone, sebagai peraturan, dibatalkan, kerana tidak mempunyai aktiviti antiaritmia, kecuali kordaron diresepkan untuk alasan kesihatan. Sekiranya cordarone tidak dibatalkan, maka disyorkan pembedahan untuk membuang kelenjar tiroid. Terapi radioiodin (RRT) dalam kes ini tidak berkesan, kerana tubuh mempunyai jumlah yodium yang sangat banyak dan kelenjar tiroid tidak menangkap yodium radioaktif.

Kesimpulannya

Oleh itu, cordarone adalah ubat anti-arimik yang sangat berkesan. Yang lebih penting adalah pilihan taktik pengurusan pesakit yang tepat dengan adanya patologi tiroid awal atau dengan perkembangan kesan sampingan, yang akan mengelakkan "ketakutan" untuk menetapkan ubat dan pembatalannya yang tidak wajar..

Disfungsi tiroid yang disebabkan oleh amiodarone

Dihantar:
Farmakologi dan Terapi Klinikal, 2012, 21 (4)

S.V. Moiseev, 1 N.Yu. Sviridenko 2
1 Jabatan Terapi dan Penyakit Pekerjaan MGMU Pertama mereka. I.M.Sechenov, Jabatan Perubatan Dalaman, Fakulti Perubatan Asas, Universiti Negeri Moscow MV Lomonosova, 2 Pusat Penyelidikan Endokrinologi Akademi Sains Perubatan Rusia Taktik diagnosis dan rawatan disfungsi tiroid dalam rawatan amiodarone dibincangkan.
Kata kunci. Amiodarone, hipotiroidisme, tirotoksikosis.

Amiodarone selama lebih dari 40 tahun tetap menjadi salah satu ubat antiaritmia yang paling berkesan dan digunakan secara meluas untuk merawat supraventricular (terutamanya fibrilasi atrium) dan aritmia jantung ventrikel. Amiodarone menyekat saluran kalium (kesan kelas III), menyebabkan perpanjangan repolarisasi miokard yang seragam, dan meningkatkan jangka masa pembiasan kebanyakan tisu jantung. Di samping itu, ia menyekat saluran natrium (kesan kelas I) dan mengurangkan pengaliran jantung, mempunyai kesan penyekat b-adrenergik yang tidak kompetitif (kesan kelas II) dan menghalang saluran kalsium yang perlahan (kesan kelas IV). Ciri amiodarone adalah aritmogenisitas rendah, yang membezakannya dengan kebanyakan ubat antiaritmia yang lain. Pada masa yang sama, amiodarone menyebabkan pelbagai kesan extracardiac, terutamanya perubahan fungsi tiroid, yang diperhatikan pada 15-20% pesakit [1]. Apabila mereka muncul, doktor selalu menghadapi dilema yang sukar: adakah amiodarone harus dihentikan atau bolehkah rawatan diteruskan dengan antithyroid atau terapi penggantian dengan hormon tiroid? Minat berterusan dalam masalah ini dibuktikan oleh sebilangan besar penerbitan domestik dan asing yang dikhaskan untuk disfungsi kelenjar tiroid disebabkan oleh amiodarone [2-4].

Apakah mekanisme perubahan fungsi tiroid di bawah pengaruh amiodarone?

Molekul amiodarone serupa dalam struktur dengan tiroksin (T4) dan mengandungi 37% yodium (iaitu kira-kira 75 mg iodin disertakan dalam satu tablet 200 mg). Apabila amiodarone dimetabolisme, kira-kira 10% yodium dilepaskan di hati. Oleh itu, bergantung pada dos ubat (200-600 mg / hari), jumlah yodium bebas yang masuk ke dalam badan mencapai 7.2-20 mg / hari dan melebihi jumlah pengambilan harian yang disyorkan oleh WHO (0.15-0.3) mg / hari). Beban yodium yang tinggi menyebabkan penindasan pelindung terhadap pembentukan dan pembebasan T4 dan T3 (kesan Wolff-Chaikoff) selama dua minggu pertama selepas permulaan rawatan dengan amiodarone. Walau bagaimanapun, pada akhirnya, kelenjar tiroid "terlepas" dari bawah tindakan mekanisme ini, yang mengelakkan perkembangan hipotiroidisme. Dalam kes ini, kepekatan T4 menormalkan atau bahkan meningkat. Amiodarone juga menghalang jenis I-5-monodeiodinase dan menghalang penukaran T4 menjadi triiodothyronine (T3) pada tisu periferal, terutama kelenjar tiroid dan hati, dan juga mengurangkan pelepasan T4 dan membalikkan T3. Akibatnya, kadar serum T4 bebas dan T3 terbalik meningkat, dan kepekatan T3 menurun sebanyak 20-25%. Kesan penghambatan berterusan semasa rawatan dengan amiodarone dan selama beberapa bulan setelah penarikannya. Sebagai tambahan, amiodarone menghalang pituitari 5′-deiodinase jenis II, yang membawa kepada penurunan kandungan T3 pada kelenjar pituitari dan peningkatan kepekatan hormon tiroid-rangsangan (TSH) serum oleh mekanisme maklum balas [5]. Amiodarone menyekat aliran hormon tiroid dari plasma ke dalam tisu, khususnya hati. Ini menurunkan kepekatan intraselular T4 dan, dengan itu, pembentukan T3. Desethylamiodarone, metabolit aktif amiodarone, menyekat interaksi T3 dengan reseptor selular. Di samping itu, amiodarone dan desethylamiodarone boleh memberi kesan toksik langsung pada sel-sel folikel tiroid..

Perubahan tahap hormon tiroid dan TSH diperhatikan pada hari-hari pertama selepas pemberian amiodarone [6]. Ubat ini tidak mempengaruhi kandungan globulin pengikat tiroksin, oleh itu, kepekatan hormon tiroid total dan bebas berubah secara tidak langsung. Dalam 10 hari selepas permulaan rawatan, terdapat peningkatan yang signifikan dalam tahap TSH dan T3 terbalik (kira-kira 2 kali) dan agak kemudian - T4, sementara kepekatan jumlah T3 menurun. Pada tarikh kemudian (> 3 bulan), kepekatan T4 kira-kira 40% lebih tinggi daripada yang awal, dan tahap TSH dinormalisasi. Dengan rawatan yang berpanjangan, kepekatan T3 total dan bebas dikurangkan atau berada pada had norma yang lebih rendah (Jadual 1) [5]. Gangguan ini tidak memerlukan pembetulan, dan diagnosis tirotoksikosis yang disebabkan oleh amiodarone tidak boleh hanya berdasarkan pengesanan tahap tiroksin yang meningkat [2].

Mekanisme disfungsi tiroid yang disebabkan oleh amiodarone merangkumi kesan iodin, yang merupakan sebahagian daripada ubat, serta kesan lain dari amiodarone dan metabolitnya (sekatan penukaran pelepasan T4 ke T3 dan T4, penekanan hormon tiroid dalam tisu, kesan langsung pada sel folikel tiroid kelenjar).

Jadual 1. Perubahan tahap hormon tiroid semasa rawatan dengan amiodarone

PetunjukTempoh terapi amiodarone
3 bulan
T4 atau T4 percumaMeningkatMeningkat
(sehingga 40%
dibandingkan
dengan sumber)
T3 atau T3 percumaTolakTolak
Terbalikkan T3MeningkatMeningkat
TTGMeningkatBiasa
Globulin yang mengikat tiroksinBiasaBiasa

Berapa kerap mengawal fungsi tiroid semasa rawatan dengan amiodarone?

Pada semua pesakit, sebelum memulakan rawatan dengan amiodarone, petunjuk fungsi tiroid, antibodi tiroid peroksidase harus ditentukan, serta pemeriksaan ultrasound kelenjar tiroid [1,2]. Tahap serum TSH, T4 dan T3 percuma harus diukur semula selepas 3 bulan. Pada pesakit dengan euthyroidism, tahap hormon pada masa ini digunakan sebagai nilai rujukan untuk perbandingan di masa depan. Selepas itu, kepekatan TSH serum harus dipantau setiap 6 bulan, sementara tahap hormon lain diukur hanya ketika tahap TSH tidak normal atau terdapat tanda-tanda klinikal disfungsi tiroid. Penentuan tajuk antibodi terhadap kelenjar tiroid dalam dinamika tidak diperlukan, kerana amiodarone tidak menyebabkan gangguan autoimun atau menyebabkannya sangat jarang. Perubahan awal tahap hormon tiroid dan TSH, serta kehadiran autoantibodi meningkatkan risiko disfungsi tiroid semasa rawatan dengan amiodarone [7,8]. Walau bagaimanapun, pada sebahagian besar pesakit dengan disfungsi kelenjar tiroid yang disebabkan oleh amiodarone, tidak ada tanda-tanda fungsi atau struktur kerosakannya sebelum memulakan rawatan dengan ubat ini. Tempoh rawatan dengan amiodarone dan dos kumulatif ubat, nampaknya, bukan peramal perkembangan disfungsi tiroid [9].

Harus diingat bahawa dalam praktik klinikal biasa, doktor sering tidak mengikuti cadangan untuk memantau fungsi tiroid semasa rawatan dengan amiodarone. Sebagai contoh, menurut sebuah kajian di New Zealand, fungsi tiroid diukur pada 61% pesakit yang memulakan rawatan dengan amiodarone di sebuah hospital, dan setelah 6 dan 12 bulan hanya pada 32% dan 35% pesakit yang meneruskan terapi [10]. Data serupa dipetik oleh pengarang Amerika [11]. Dalam kajian ini, kekerapan awal menentukan petunjuk fungsi tiroid sebelum memulakan rawatan dengan amiodarone di klinik universiti melebihi 80%, namun, dalam dinamika, pemantauan indikator yang relevan pada selang waktu yang disyorkan dilakukan hanya pada 20% pesakit.

Sebelum rawatan dengan amiodarone, fungsi tiroid dan antibodi tiroid peroksidase harus ditentukan dan pemeriksaan ultrasound pada kelenjar tiroid dilakukan. Semasa rawatan, perlu memantau tahap TSH setiap 6 bulan. Peningkatan tahap tiroksin semasa rawatan dengan amiodarone bukan merupakan kriteria untuk diagnosis tirotoksikosis.

Epidemiologi disfungsi tiroid dalam rawatan amiodarone

Rawatan dengan amiodarone boleh menjadi rumit oleh hipotiroidisme dan tirotoksikosis. Data mengenai kekerapan disfungsi tiroid yang disebabkan oleh amiodarone sangat berbeza (rata-rata 14-18%) [2]. Rupa-rupanya, ini disebabkan oleh fakta bahawa ia bergantung pada wilayah geografi, prevalensi kekurangan yodium dalam populasi, serta ciri-ciri sampel pesakit (umur dan jantina yang diperiksa, kehadiran penyakit tiroid) dan faktor-faktor lain. Sebagai contoh, kejadian hipotiroidisme yang disebabkan oleh amiodarone berkisar antara 6% di negara-negara yang dicirikan oleh pengambilan yodium rendah hingga 16% dengan pengambilan yodium yang mencukupi [5]. Risiko mengembangkannya lebih tinggi pada orang tua dan wanita, yang mungkin mencerminkan kejadian penyakit tiroid yang lebih tinggi pada sampel pesakit ini. Sebagai contoh, pada wanita dengan autoantibodi tiroid, risiko hipotiroidisme dengan amiodarone adalah 13 kali lebih tinggi daripada pada lelaki tanpa antibodi antitiroid [12] Hipotiroidisme biasanya berkembang pada awal rawatan dengan amiodarone dan jarang berlaku lebih dari 18 bulan selepas permulaan terapi.

Kekerapan tirotoksikosis yang disebabkan oleh amiodarone adalah 2-12% [5]. Thyrotoxicosis boleh berkembang pada bila-bila masa setelah bermulanya rawatan, dan juga setelah penamatan terapi antiaritmia. Tidak seperti hipotiroidisme, ini lebih kerap berlaku dengan kekurangan yodium pada populasi (contohnya, di Eropah tengah) dan lebih jarang dengan pengambilan yodium yang mencukupi (contohnya, di Amerika Syarikat dan Britain). Menurut tinjauan ahli endokrinologi Amerika dan Eropah, hipotiroidisme berlaku dalam struktur disfungsi tiroid di Amerika Utara (66% kes), dan tirotoksikosis di Eropah (75%) [13]. Walau bagaimanapun, dalam kajian yang cukup besar di Belanda, kejadian tirotoksikosis dan hipotiroidisme selama rata-rata 3,3 tahun setelah memulakan rawatan dengan amiodarone pada 303 pesakit tidak berbeza secara signifikan dan masing-masing berjumlah 8% dan 6% [14].

Dalam kajian Rusia, pada 133 pesakit dengan usia rata-rata 60 tahun yang menerima amiodarone selama 1 hingga lebih dari 13 tahun, kejadian hipotiroidisme subklinikal adalah 18% (eksplisit - hanya 1.5%), dan tirotoksikosis - 15.8% [15]. Pada pesakit dengan patologi tiroid awal, kekerapan pelanggaran fungsinya dengan amiodarone lebih kurang 2 kali lebih tinggi daripada pada pesakit tanpa penyakit tiroid. Pada masa yang sama, dalam kajian lain, pada 66 pesakit yang menerima amiodarone selama lebih dari 1 tahun, kejadian hipotiroidisme sebanding dengan kajian sebelumnya (19.2%), tetapi tirotoksikosis berkembang lebih jarang (5.8%) [7]. Ramalan thyrotoxicosis adalah usia yang lebih muda dan lelaki.

Walaupun terdapat perbezaan data epidemiologi, jelas bahawa semasa rawatan dengan amiodarone, hipotiroidisme (dalam 3-12 bulan pertama) dan tirotoksikosis (pada bila-bila masa, serta selepas penarikan ubat) agak kerap berkembang. Kemungkinan disfungsi meningkat dengan ketara dengan lesi awalnya, oleh itu, dalam kes seperti itu, gejala disfungsi tiroid harus dipantau dengan teliti.

Hipotiroidisme disebabkan oleh amiodarone

Seperti yang ditunjukkan di atas, pengambilan yodium yang terkandung dalam amiodarone menyebabkan penekanan pembentukan hormon tiroid (kesan Wolff-Chaikoff). Sekiranya kelenjar tiroid tidak "tergelincir" dari tindakan mekanisme ini, maka hipotiroidisme berkembang. Lebihan yodium dapat menyebabkan penyakit tiroid, seperti tiroiditis autoimun, kerana sebilangan besar pesakit dengan hipotiroidisme yang disebabkan oleh amyodarone mengesan antibodi antitiroid [12]. Dalam kes seperti itu, hipofungsi tiroid biasanya berterusan selepas penarikan amiodarone..

Manifestasi klinikal hipotiroidisme semasa rawatan dengan amiodarone adalah khas dari keadaan ini dan termasuk keletihan, kelesuan, intoleransi sejuk dan kulit kering, tetapi gondok jarang terjadi. Kekerapan gondok pada pesakit dengan hipotiroidisme adalah kira-kira 20% sekiranya kekurangan yodium di rantau ini, tetapi dalam kebanyakan kes ditentukan sebelum rawatan dengan amiodarone [16].

Sebilangan besar pesakit yang menerima amiodarone tidak mempunyai gejala hipotiroidisme. Diagnosis berdasarkan tahap TSH serum yang meningkat. Dengan hipotiroidisme yang jelas, kadar T4 total dan bebas menurun. Tahap T3 tidak boleh digunakan untuk tujuan diagnostik, kerana dapat dikurangkan pada pasien dengan euthyroidism kerana penghambatan penukaran T4 ke T3 oleh amiodarone.

Thyrotoxicosis disebabkan oleh amiodarone

Dua varian tirotoksikosis yang disebabkan oleh amiodarone dibezakan, yang berbeza dalam mekanisme pembangunan dan pendekatan rawatan [1,2,8,17]. Tirotoksikosis jenis 1 berkembang pada pesakit dengan penyakit tiroid, termasuk gondok nodular atau versi subklinikal gondok toksik meresap. Sebabnya dianggap sebagai pengambilan yodium, yang merupakan sebahagian daripada amiodarone dan merangsang sintesis hormon tiroid. Mekanisme pengembangan varian tirotoksikosis ini sama dengan hipertiroidisme semasa terapi penggantian yodium pada pesakit dengan gondok endemik. Sehubungan dengan itu, tirotoksikosis jenis 1 lebih kerap berlaku di kawasan geografi dengan kekurangan yodium di tanah dan air. Tirotoksikosis jenis 2 berkembang pada pesakit tanpa penyakit tiroid dan dikaitkan dengan kesan toksik langsung amiodarone, yang menyebabkan tiroiditis merosakkan subakut dan pembebasan hormon tiroid yang disintesis ke dalam aliran darah. Tirotoksikosis campuran, yang menggabungkan ciri kedua pilihan, juga terpencil. Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, sebilangan penulis mencatat peningkatan frekuensi tirotoksikosis jenis 2, yang hari ini mungkin merupakan varian utama hipertiroidisme dengan amiodarone [18]. Perubahan ini mungkin hasil pemilihan calon yang lebih berhati-hati untuk rawatan ubat [18].

Gejala klasik tirotoksikosis (gondok, berpeluh, gegaran tangan, penurunan berat badan) dengan hipertiroidisme yang disebabkan oleh amiodarone mungkin sedikit atau sama sekali tidak ada [2], sementara gangguan kardiovaskular muncul dalam gambaran klinikal, termasuk berdebar-debar, gangguan, sesak nafas semasa latihan fizikal. Kemungkinan manifestasi tirotoksikosis dalam rawatan dengan amiodarone termasuk kekalahan aritmia jantung, seperti fibrilasi atrium, perkembangan takikardia ventrikel, dan peningkatan angina pectoris atau kegagalan jantung [19]. Oleh itu, dalam kes seperti itu, selalu diperlukan untuk menentukan petunjuk fungsi tiroid. Thyrotoxicosis boleh menyebabkan peningkatan kadar pemusnahan faktor pembekuan bergantung pada vitamin K, jadi harus diasumsikan dengan peningkatan kepekaan yang tidak dapat dijelaskan pada warfarin pada pesakit dengan fibrilasi atrium yang menerima antikoagulan oral dalam kombinasi dengan amiodarone [1]. Diagnosis tirotoksikosis ditetapkan berdasarkan peningkatan tahap T4 bebas dan penurunan kepekatan TSH. Kandungan T3 tidak begitu bermaklumat, kerana mungkin normal..

Untuk memilih taktik rawatan yang tepat, perlu membezakan tirotoksikosis jenis 1 dan jenis 2 [2]. Seperti yang ditunjukkan di atas, keadaan awal kelenjar tiroid adalah penting, terutama adanya gondok nodular, yang dapat dikesan dengan ultrasound. Dengan gondok toksik meresap, antibodi terhadap reseptor TSH dapat dikesan. Dalam dopplerografi warna pada pesakit dengan tirotoksikosis tipe 1, aliran darah di kelenjar tiroid adalah normal atau meningkat, dan dengan tirotoksikosis jenis 2, ia tidak ada atau dikurangkan.

Beberapa penulis mencadangkan penggunaan tahap interleukin-6, yang merupakan penanda kemusnahan tiroid, untuk diagnosis pembezaan. Kandungan mediator ini meningkat dengan ketara dengan tirotoksikosis jenis 2 dan tidak berubah atau sedikit meningkat dengan tirotoksikosis jenis 1 [20]. Walau bagaimanapun, kajian individu tidak mengesahkan nilai diagnostik penunjuk ini. Di samping itu, tahap interleukin-6 boleh meningkat dengan penyakit bersamaan, misalnya, kegagalan jantung. Telah dicadangkan bahawa kepekatan interleukin-6 harus ditentukan dalam dinamika pada pesakit dengan tirotoksikosis jenis 2 dan tahap tinggi mediator ini (misalnya, semasa penghapusan terapi patogenetik) [21].

Untuk pembezaan diagnosis dua jenis tirotoksikosis yang disebabkan oleh amiodarone, scintigraphy dengan 131 I, 99m Tc atau 99m Tc-MIBI juga digunakan. Tirotoksikosis jenis 1 dicirikan oleh pengumpulan ubat radioaktif yang normal atau meningkat, sementara dengan tirotoksikosis jenis 2, ubat ini dikurangkan dengan ketara akibat pemusnahan tisu tiroid. Walau bagaimanapun, sebilangan penyelidik belum mengesahkan penggunaan scintigraphy dengan 131I dalam diagnosis pembezaan dua jenis tirotoksikosis dalam rawatan amiodarone [22].

Manifestasi tirotoksikosis dalam rawatan amiodarone dapat berulangnya aritmia, peningkatan angina pectoris atau kegagalan jantung. Diagnosis berdasarkan penurunan tahap TSH dan peningkatan kepekatan T4. Dalam diagnosis pembezaan jenis tirotoksikosis 1 (disebabkan oleh yodium) dan 2 (kesan sitotoksik amiodarone), kehadiran sejarah penyakit tiroid, hasil pemeriksaan ultrasound dengan dopplerografi warna dan skintigrafi tiroid, tahap interleukin-6.

Rawatan disfungsi tiroid yang disebabkan oleh amiodarone

Hipotiroidisme Penghentian amiodarone dalam banyak kes menyebabkan pemulihan fungsi tiroid selepas 2–4 bulan [23], walaupun hipotiroidisme biasanya berterusan dengan adanya autoantibodi. Pemulihan euthyroidism dapat dipercepat dengan penggunaan jangka pendek kalium prechlorate, termasuk dengan terapi lanjutan dengan amiodarone [24,25]. Ubat ini secara kompetitif menghalang kemasukan yodium ke dalam kelenjar tiroid dan, dengan itu, kesan penghambatannya terhadap sintesis hormon tiroid. Sebilangan besar penulis tidak mengesyorkan rawatan dengan kalium perklorat, memandangkan risiko tinggi timbulnya hipotiroidisme setelah penarikannya, serta kemungkinan timbulnya kesan yang tidak diingini yang serius, termasuk anemia aplastik dan sindrom nefrotik [1,23]

Pesakit dengan hipotiroidisme disyorkan terapi penggantian dengan levothyroxine. Ia bermula dengan dos minimum 12.5-25 μg / hari, yang secara beransur-ansur meningkat setiap 4-6 minggu di bawah kawalan TSH dan ECG atau pemantauan ECG setiap hari [2]. Kriteria keberkesanan terapi penggantian adalah pengurangan gejala (jika ada) dan normalisasi tahap TSH. Dalam hipotiroidisme subklinikal, rawatan segera dengan levothyroxine dibenarkan dengan adanya antibodi antitiroid, kerana dalam kes seperti ini terdapat kemungkinan besar terjadinya hipofungsi tiroid yang jelas [23]. Sekiranya autoantibodi tidak hadir, keputusan terapi penggantian dibuat secara individu. Pemantauan berterusan fungsi tiroid adalah disyorkan (setiap 3 bulan). Seperti yang dinyatakan di atas, tahap serum T4 semasa rawatan dengan amiodarone biasanya meningkat. Oleh itu, penurunan ke had norma yang lebih rendah dalam kombinasi dengan peningkatan kepekatan TSH mungkin menunjukkan perlunya terapi penggantian [23].

Thyrotoxicosis. Thyrotoxicosis yang disebabkan oleh amiodarone adalah keadaan berbahaya yang berkaitan dengan peningkatan kematian, terutama pada pesakit tua yang mengalami gangguan fungsi ventrikel kiri [26]. Sehubungan dengan itu, perlu untuk memulihkan dan mengekalkan euthyroidism secepat mungkin. Sekiranya tidak dapat menentukan jenis tirotoksikosis, maka perlu secara serentak bertindak pada mekanisme kerosakan tiroid yang berlainan, terutama pada tirotoksikosis teruk, walaupun terapi kombinasi disertai dengan peningkatan frekuensi kesan sampingan. Dengan tirotoksikosis ringan, terutamanya jenis 2, pemulihan fungsi tiroid secara spontan selepas penghapusan amiodarone adalah mungkin. Walau bagaimanapun, dengan tirotoksikosis jenis 1, kebarangkalian tindak balas terhadap penghapusan amiodarone adalah rendah.

Untuk menekan sintesis hormon tiroid pada pesakit dengan tirotoksikosis jenis 1, ubat antitiroid dosis tinggi digunakan (methimazole 40-80 mg atau propylthiouracil 400-800 mg) [2]. Eutiroidisme biasanya pulih selepas 6-12 minggu. Selepas pampasan makro thyrotoxicosis, dos agen thyrostatic dikurangkan. Di Eropah, untuk rawatan tirotoksikosis jenis 1, kalium perklorat sering digunakan, yang menyekat pengambilan yodium dalam dos tiroid dan meningkatkan tindak balas terhadap rawatan thionamide. Ubat ini diresepkan untuk jangka masa yang agak singkat (2-6 minggu) dalam dos tidak lebih dari 1 g / hari untuk mengurangkan risiko kesan yang tidak diingini yang serius [27].

Dengan tirotoksikosis jenis 2 (tiroiditis yang merosakkan ubat), kortikosteroid digunakan. Prednisolone diresepkan pada dos 40 mg / hari, yang mulai menurun setelah 2-4 minggu, bergantung pada tindak balas klinikal. Tempoh rawatan biasanya 3 bulan. Keadaan pesakit sering bertambah baik pada minggu pertama setelah bermulanya terapi kortikosteroid [28]. Thionamides dengan jenis tirotoksikosis jenis 2 tidak berkesan. Sebagai contoh, dalam kajian retrospektif, tanda-tanda hiperfungsi tiroid berlanjutan selepas 6 minggu pada 85% pesakit yang dirawat dengan tiroid, dan hanya 24% pesakit yang diresepkan prednisolon [29]. Rawatan dengan thionamides dibenarkan pada pesakit dengan tirotoksikosis jenis 2 yang tidak bertindak balas terhadap rawatan kortikosteroid (kemungkinan bentuk penyakit bercampur), dan juga pada pesakit yang pemeriksaan diagnostiknya tidak membenarkan membezakan dua jenis tirotoksikosis [8]. Dalam kes terakhir, kombinasi thionamide dan prednisone ditetapkan, dan setelah 2 minggu tahap T3 bebas ditentukan. Sekiranya ia menurun sebanyak 50% (tiroiditis yang merosakkan), maka anda boleh membatalkan tirostatik dan terus mengambil prednisolon. Dengan penurunan tahap T3 bebas kurang dari 50% (peningkatan sintesis hormon tiroid), terapi tirostatik diteruskan dan prednisolon dibatalkan [2].

Sekiranya terapi ubat gabungan tidak berkesan, reseksi tiroid subtotal atau tiroidektomi dilakukan [2]. Walaupun rawatan pembedahan dikaitkan dengan frekuensi komplikasi yang tinggi, termasuk kematian, namun, melambatkan operasi mungkin dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi [28]. Menurut kajian retrospektif yang dilakukan di Mayo Clinic (USA) [30], petunjuk untuk rawatan pembedahan pada 34 pesakit dengan tirotoksikosis yang disebabkan oleh amiodarone adalah keberkesanan terapi ubat (kira-kira sepertiga kes), keperluan untuk terus mengambil amiodarone, dekompensasi kegagalan jantung, gejala yang teruk hipertiroidisme dan penyakit jantung, memerlukan pemulihan fungsi tiroid dengan segera. Pada 80% pesakit, rawatan dengan amiodarone dilanjutkan setelah pembedahan. Rawatan pembedahan juga dibenarkan dengan kombinasi thyrotoxicosis yang berkaitan dengan amiodarone dengan gondok toksik beracun [2]. Tiroidektomi lebih baik dilakukan di bawah anestesia tempatan [31].

Di kawasan dengan kekurangan iodin sempadan, pesakit dengan gondok difus atau nodular, dengan penyerapan radioisotop normal atau meningkat, jika tidak ada kesan terapi konservatif, rawatan dengan yodium radioaktif ditunjukkan [2]. Dengan tirotoksikosis jenis 2, rawatan ini tidak berkesan [8].

Pertukaran plasma boleh digunakan untuk menghilangkan hormon tiroid dari peredaran, tetapi kesan kaedah rawatan ini biasanya bersifat sementara. Penggunaan plasmapheresis juga terhalang oleh kos tinggi dan ketersediaan rendah [17]. Keberkesanan litium dalam tirotoksikosis yang disebabkan oleh amiodarone belum terbukti [17].

Dalam hipotiroidisme yang disebabkan oleh amiodarone, terapi penggantian hormon tiroid ditunjukkan. Strategi rawatan untuk tirotoksikosis yang berkaitan dengan amiodarone bergantung pada jenis lesi tiroid. Dengan tirotoksikosis jenis 1, tiroidostik diresepkan, dengan tirotoksikosis jenis 2 - kortikosteroid. Sekiranya tidak mungkin untuk menentukan jenis tirotoksikosis, terapi kombinasi dibenarkan. Sekiranya terapi ubat tidak berkesan, pembedahan mungkin dilakukan..

Amiodarone atau Generik Asli

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, para penyelidik tertarik dengan kemungkinan akibat penggantian Cordarone yang asli dengan generik amiodarone. M.Tsadok et al. [32] dalam kajian retrospektif, kejadian disfungsi tiroid dikaji pada 2804 dan 6278 pesakit dengan fibrilasi atrium yang masing-masing menerima amiodarone dan ubat antiarrhythmic generik. Dos amiodarone median pada kedua-dua kumpulan adalah 200 mg / hari. Kejadian disfungsi tiroid tidak berbeza secara signifikan antara kumpulan (odds ratio 0.97; 95% keyakinan selang 0.87-1.08). Walaupun begitu, hasil beberapa kajian klinikal dan laporan kes menunjukkan bahawa penggantian ubat asli dengan ubat generik boleh menyebabkan perubahan ketara pada tahap bahan aktif dan / atau metabolitnya dalam darah dan akibat klinikal yang serius (berulang aritmia, kesan aritmogenik, dan bahkan kematian) [33]. Bahaya yang paling besar adalah perubahan amiodaron generik yang sering berbeza dengan sifat farmakokinetik. J. Reiffel dan P. Kowey [34] melakukan tinjauan ke atas 64 pakar aritmologi Amerika terkemuka yang diminta untuk melaporkan sama ada mereka memerhatikan berulang aritmia ketika mengganti ubat antiaritmia yang asli dengan generik. Kira-kira separuh daripadanya mengalami episod aritmia (termasuk fibrilasi ventrikel, takikardia ventrikel, fibrilasi atrium, dan takikardia atrium) yang pasti atau mungkin berkaitan dengan penggantian ubat asli. Sebanyak 54 berulang aritmia direkodkan, termasuk 32 kes ketika Cordarone diganti dengan amiodarone generik. Tiga pesakit telah meninggal dunia. Dalam beberapa kes, hubungan antara kambuhnya aritmia dan penggantian ubat antiaritmia disahkan oleh provokasi berulang atau analisis tahap serum zat ubat dalam plasma. Oleh itu, kira-kira separuh daripada responden menghadapi masalah ketika menukar ubat antiarrhythmic, dan dalam semua kes ini ubat asli diganti dengan salinannya. Menurut J. Reiffel [35], ubat antiaritmia tidak boleh diganti pada pesakit dengan aritmia yang mengancam nyawa, aritmia, yang boleh menyebabkan kehilangan kesedaran, dan juga dalam kes di mana peningkatan kadar ubat dalam darah dapat menyebabkan kesan aritmogenik..

Sekiranya amiodarone dihentikan kerana disfungsi tiroid?

Sekiranya berlaku disfungsi tiroid, adalah wajar untuk membatalkan amiodarone, yang dalam beberapa kes boleh menyebabkan pemulihan euthyroidism. Walau bagaimanapun, penghapusan amiodarone adalah mungkin dan tidak dibenarkan dalam semua kes [28]. Pertama, amiodarone adalah satu-satunya ubat yang dapat mengawal aritmia. Kedua, amiodarone mempunyai jangka hayat yang panjang, oleh itu kesannya dapat bertahan selama beberapa bulan. Oleh itu, pengambilan ubat tidak boleh menyebabkan peningkatan fungsi tiroid dan menyebabkan berulang aritmia. Ketiga, amiodarone dapat bertindak sebagai antagonis T3 pada tahap jantung dan menyekat penukaran T4 menjadi T3, sehingga penghentian terapi bahkan dapat menyebabkan peningkatan manifestasi jantung dari tirotoksikosis. Di samping itu, sukar untuk meramalkan akibat pemberian ubat antiaritmia baru kepada pesakit dengan tirotoksikosis yang tisu, termasuk miokardium, tepu dengan amiodaron. Sehubungan itu, pada pesakit dengan aritmia yang serius, terutama yang mengancam nyawa, lebih selamat untuk tidak membatalkan amiodarone, tetapi untuk meneruskan terapi dengan ubat ini sambil merawat disfungsi tiroid. Cadangan Persatuan Thyroid Amerika dan Persatuan Endokrinologi Klinikal Amerika pada tahun 2011 [28] menunjukkan bahawa keputusan untuk meneruskan rawatan dengan amiodarone dalam kes tirotoksikosis harus diambil secara individu setelah berunding dengan pakar kardiologi. Pakar Rusia, yang selama bertahun-tahun telah mengkaji masalah disfungsi tiroid yang disebabkan oleh amiodarone, juga menganggap disarankan untuk mengimbangi tirotoksikosis atau terapi penggantian untuk hipotiroidisme sambil terus mengambil amiodarone jika diresepkan untuk pencegahan utama atau sekunder pencegahan aritmia ventrikel maut atau jika pembatalan ubat itu mustahil untuk alasan lain (sebarang bentuk aritmia yang berlaku dengan gejala klinikal yang teruk yang tidak dapat dihilangkan dengan terapi antiaritmia yang lain) [2]. Seperti yang dinyatakan di atas, dalam kes-kes yang teruk, jika anda perlu memulihkan fungsi tiroid dengan cepat dan tidak berkesannya terapi ubat, tiroidektomi dapat dilakukan..

Perkembangan hipotiroidisme tidak disertai dengan kemerosotan keberkesanan antiaritmia amiodarone dan bukan merupakan petunjuk untuk penghapusannya, dan terapi penggantian dengan levothyroxine tidak menyebabkan dimulainya semula aritmia jantung [36]. Beberapa kajian kecil menunjukkan kemungkinan rawatan tirotoksikosis berkesan dengan pemberian amiodarone secara berterusan. Contohnya, S.E. Serdyuk et al. [7] tidak menghentikan rawatan dengan ubat ini pada 87% pesakit dengan tirotoksikosis yang disebabkan oleh amiodarone. Pada pesakit ini, pemulihan euthyroidism disertai dengan peningkatan keberkesanan antiaritmia amiodarone. F. Osman et al. [37] mencatat keberkesanan sebanding dalam menangani tirotoksikosis yang disebabkan oleh amiodarone pada pesakit yang meneruskan dan menghentikan terapi antiaritmia dengan ubat ini. Menurut S.Eskes et al. [38], euthyroidism dicapai pada semua 36 pesakit dengan thyrotoxicosis tipe 2 yang menjalani terapi patogenetik semasa mengambil amiodarone. F. Bogazzi et al. [39] dalam kajian rintis menunjukkan bahawa pemberian amiodarone yang berterusan dapat menunda pemulihan euthyroidism pada pesakit dengan tirotoksikosis jenis 2, walaupun fakta ini memerlukan pengesahan dalam kajian tambahan.

Pampasan tirotoksikosis atau terapi penggantian untuk hipotiroidisme dapat dilakukan dengan latar belakang pemberian amiodarone yang berterusan sekiranya ditetapkan untuk pencegahan utama atau sekunder pencegahan aritmia ventrikel yang mematikan atau jika penarikan ubat tidak mungkin dilakukan atas sebab lain.

Patologi kordarone dan tiroid. Mitos dan Realiti.

Patologi kordarone dan tiroid
Mitos dan Realiti

T.V. ADASHEVA, MD, Profesor, Jabatan Terapi dan Perubatan Keluarga, Universiti Perubatan Negeri Moscow diberi nama A.I. Evdokimova,
O.YU.DEMICHEVA, ahli endokrinologi Hospital Klinikal Bandar No. 11 DZ Moscow, doktor kategori tertinggi, anggota EASD.

"Kita sering harus menghantar kapal terapi kita
antara kawanan pengecut dan batu kecuaian...
Tetapi kita tidak akan menunaikan tugas kita sepenuhnya kepada orang sakit,
jika kita memenuhi satu bahagian dari perintah Hippokratik "jangan membahayakan"
dan lupakan yang kedua - "pertolongan." (B.E. Votchal, 1965).

Malangnya, dalam praktik perubatan, idea yang salah dan tidak betul dibentuk mengenai penggunaan kaedah rawatan, diagnosis, kesan sampingan dari intervensi yang berlaku. Selalunya kita sendiri - doktor praktikal, penyelidik, pakar, menyumbang kepada pembentukan "mitos" seperti itu. Dalam artikel ini, kami akan cuba menghilangkan mitos yang berakar umbi dalam amalan klinikal mengenai risiko penggunaan Cordaron.

  1. 1. Gangguan fungsi tiroid semasa mengambil Cordarone sangat kerap.

"Amiodarone adalah alat pilihan pada pasien dengan CHF sederhana (I-II FC) dan aritmia ventrikel, walaupun harus diingat bahawa sekurang-kurangnya 40% pesakit menyebabkan kesan sampingan yang berbahaya (paling sering, terutama di Rusia, disfungsi tiroid) ) ”- Saranan nasional untuk diagnosis dan rawatan kegagalan jantung, 2009.

  1. 2. Sebarang patologi kelenjar tiroid adalah kontraindikasi terhadap pelantikan ubat

"Kontraindikasi terhadap penggunaan Cordarone - disfungsi tiroid (hipotiroidisme, hipertiroidisme)" - abstrak terhadap ubat vidal.ru

  1. 3. Perkembangan sebarang patologi kelenjar tiroid pada latar belakang penerimaan Cordarone memerlukan penarikan ubat dengan segera

Amiodarone (Cordaron) adalah turunan benzofuran larut lemak iodin. Dalam struktur kimia, ia serupa dengan tiroksin, tetapi tidak mempunyai sifatnya..

Komposisi Cordarone merangkumi 37.5% yodium, iaitu, satu tablet (200 mg) mengandungi 75 mg yodium. Keperluan harian badan untuk iodin adalah 150-200 mcg. Oleh itu, dalam satu tablet ubat mengandungi 500 dos yodium setiap hari. Walau bagaimanapun, hanya 10% molekul yang mengalami deiodinasi setiap hari. Hasilnya, kira-kira 7.5 mg sehari iodin anorganik dilepaskan dari satu tablet Cordarone (50 dos harian). Sekiranya pesakit mengambil dos jenuh tinggi Cordarone (1200 mg sehari), maka pada satu masa dia menerima kadar yodium hampir setiap tahun (300 dos harian). Kandungan yodium yang tinggi dalam ubat dan kemampuan untuk mengumpul dalam organ dan tisu yang menentukan perkembangan kebanyakan kesan sampingan.

Amiodarone mempunyai jumlah pengedaran yang besar dalam tisu (60 l / kg) dan mempunyai sifat lipofilik yang unik. Kerana ini, ia terkumpul dalam jumlah besar di hati, paru-paru, kulit, tisu adiposa, kelenjar tiroid dan organ lain. Kepekatan amiodarone dalam miokardium adalah 10-50 kali lebih tinggi daripada pada plasma darah.

Jalan utama penghapusan amiodarone adalah hepatik, ubat ini praktikalnya tidak diekskresikan oleh buah pinggang, oleh itu tidak diperlukan penyesuaian dos untuk kegagalan buah pinggang.

Ciri khas ubat dan metabolitnya adalah jangka hayat yang panjang - dari 31 hingga 160 hari. Untuk menepati depot tisu, dos total 10 hingga 15 gram ubat diperlukan, dan oleh itu, keberkesanan antiaritmia dapat dinilai hanya setelah mencapai dos tepu minimum (10 gram). Pengendapan yang tinggi dalam tisu menerangkan kesan antiaritmia Cordarone yang sangat panjang, membolehkan anda mengambil ubat sekali sehari, dan mengekalkan kesan antiaritmia selama 10-150 hari selepas pembatalan.

Keunikan farmakologi Cordaron, yang diketahui tergolong dalam kelas III AAP, adalah bahawa ia sebenarnya mempunyai sifat elektrofisiologi ubat-ubatan keempat-empat kelas utama antiaritmia:

  • Ketidakaktifan saluran kalium dalam membran kardiomiosit - sifat elektrofisiologi AAA kelas III (d - sotalol, dofetilide dan ibutilide);
  • Ketidakaktifan saluran natrium cepat dalam membran kardiomiosit - sifat elektrofisiologi AAP I (quinidine, propafenone, dll.);
  • Ketidakaktifan saluran kalsium perlahan dalam membran kardiomiosit - sifat elektrofisiologi kelas AAA 4 (verapamil, diltiazem):
  • Aktiviti antiadrenergik - Kelas II AAP (propranolol, bisoprolol, dll.).

Oleh itu, amiodarone (Cordaron), yang dianggap sebagai kelas III AAP, sebenarnya mempunyai sifat elektrofisiologi ubat dari keempat-empat kelas utama AAP.

Cordaron juga mempunyai sejumlah kesan positif yang tidak berkaitan dengan sifat antiaritmia (Gambar 1):

  • Vasodilation (saluran koronari dan periferal), keupayaan untuk mencegah kekejangan arteri koronari;
  • Mengurangkan permintaan oksigen miokard dan pengumpulan fosfat makroergik dalam kardiomiosit;
  • Peningkatan pelepasan oksida nitrat dari sel endotel;
  • Keselamatan apabila diresepkan kepada pesakit dengan CHF, kerana ia mempunyai sedikit kesan inotropik negatif.

Dengan terapi berpanjangan dengan Cordarone, pelbagai kesan yang tidak diingini dapat diperhatikan. Apabila menggunakan Cordarone dosis rendah (tidak melebihi 200 mg / hari) untuk pencegahan paroxysms atrial fibrillation dan atrial flutter, frekuensi keseluruhan kesan sampingan berbeza-beza - dari 17 hingga 52%. Kesan aritmogenik, khususnya takikardia ventrikel jenis “pirouette” (torsade de point), sangat jarang diperhatikan (0.3%), dan lebih jarang berbanding ketika menggunakan kumpulan I-AAA.

Oleh itu, menurut L. Harris, yang merumuskan hasil 88 ujian klinikal keberkesanan dan keselamatan Cordaron pada 7834 pesakit, kesan sampingan yang paling biasa dalam rawatan adalah luka kulit (6.8%), gangguan gastrointestinal (5.2%), dan bradikardia ( 1.1%), hipotiroidisme (1.0%), infiltrat paru (0.9%) dan hipertiroidisme (0.7%). Menurut P. Piccini, ketoksikan tiroid dijumpai pada 3.9% kes Cordarone. Hasil kajian lain menunjukkan perkembangan patologi tiroid hingga 18% kes pentadbiran Cordaron. Variasi statistik ini kemungkinan besar dijelaskan oleh penggunaan pelbagai algoritma untuk diagnosis dan pemantauan fungsi tiroid dan pelbagai populasi pesakit yang diperiksa..

BAGAIMANA THYROID GLAND BEKERJA?

Untuk memahami mekanisme tindakan Cordarone pada kelenjar tiroid, pada mulanya kita harus mengingat beberapa perkara umum mengenai fungsi kelenjar tiroid. Hormon tiroid: tetraiodothyronine (T4) dan triiodothyronine (T3) disintesis dalam kelenjar tiroid daripada yodium anorganik dan asid amino tirosin. Sebahagian besar T4 (98.5%) dan sejumlah kecil T3 (1.5%) dilepaskan ke dalam darah yang beredar. Sebilangan besar hormon dikaitkan dengan protein pengangkutan. Maklum balas dengan hipotalamus dan kelenjar pituitari bergantung pada pecahan hormon tiroid bebas (bebas T4. Dan bebas T3.).

Rangsangan tiroid dilakukan oleh hormon perangsang tiroid pituitari (TSH atau TSH), menurut prinsip maklum balas endokrinologi.

RISIKO YANG MUNGKIN UNTUK FUNGSI THYROID YANG BERKAITAN DENGAN CORDARON

Sebilangan besar pesakit yang menerima Cordarone masih mengalami euthyroidism, tetapi disfungsi tiroid yang berkaitan dengan Cordarone (tirotoksikosis atau hipotiroidisme) berkembang pada 15-20% kes. Tirotoksikosis yang disebabkan oleh kordarone lebih kerap berlaku di zon kekurangan yodium (sehingga 10%). Hipotiroidisme yang disebabkan oleh kordarone lebih kerap berlaku di kawasan yang kaya dengan iodin (sehingga 13%). (Amiodarone dan tiroid: kemas kini 2012. Bogazzi F, Tomisti L, Bartalena L, Aghini-Lombardi F, Martino E.J Endocrinol Invest. 2012 Mar 19).
Kesan Cordaron pada kelenjar tiroid disebabkan, di satu pihak, oleh kesan langsung ubat, dan di sisi lain, oleh tindakan kepekatan yodium yang tinggi (kesan yang disebabkan oleh yodium).

Kesan yang disebabkan oleh yodium
- dapat diperhatikan semasa mengambil yodium di dalam (makanan, bilas); pengenalan ubat diagnostik kontras iodin; rawatan dengan ubat yang mengandungi yodium (amiodarone)

Hipotiroidisme yang disebabkan oleh yodium (kesan Wolf-Tchaikov)
Dosis tinggi yodium tunggal menyebabkan penyumbatan tiroid sementara. Kesan ini jangka pendek dan boleh dibalikkan dengan kelenjar tiroid yang sihat.

Tirotoksikosis yang disebabkan oleh yodium (kesan Iodine-Bazedov)
Ia bertentangan dengan kesan Wolf-Tchaikov: pengaktifan autonomi fungsional kelenjar tiroid selepas pengambilan yodium dalam dos tinggi.
Ia diperhatikan lebih kerap pada individu dengan hipertiroidisme awal: Penyakit Graves; gondok toksik nodular.

TINDAKAN LANGSUNG CORDARON
METABOLISME THYROID

  • Interaksi dengan reseptor untuk hormon tiroid pada kardiomiosit: penghambatan hormon tiroid yang kompetitif yang membawa kepada perkembangan hipotiroidisme "tempatan".
  • Inhibisi 5-deiodinase jenis I dan jenis II: jenis I - gangguan penukaran T4 menjadi T3; Jenis II - peningkatan TSH.
  • Penurunan ketumpatan adrenoreceptor beta: kesan simpatolitik.
  • Kesan sitotoksik: tiroiditis ubat.

Pada 1/3 pesakit yang menerima Cordarone, kerana penindasan aktiviti deiodinase I jenis 5, terdapat peningkatan T4 dan T3 yang dapat diterbalikkan (tidak aktif), sambil mengurangkan T3 aktif. Maksudnya, walaupun terdapat peningkatan T4 bebas, tirotoksikosis tidak diperhatikan (Jadual No. 1).

Jadual No. 1. Tahap hormon tiroid dan TSH pada pesakit euthyroid
semasa rawatan dengan Cordarone (Basaria S, Cooper DS. Amiodarone dan tiroid. Am J. Med 2005; 118; 706-714)

IndeksTempoh terapi kurang dari 3 bulan.Tempoh terapi lebih dari 3 bulan.
T4 atau svT4Meningkat sebanyak 50%Meningkat sebanyak 20-40% dari yang asal
TK atau SVTZDikurangkan sebanyak 15-20%Turun atau normal
rtzMeningkat> 200%Meningkat> 150%
TTGMeningkat sebanyak 20-50%Biasa

PEPERIKSAAN THYROID
SEBELUM PERLANTIKAN KORDARON

  • Anamnesis: petunjuk penyakit tiroid yang dikenal pasti sebelumnya.
  • Pemeriksaan: pengecualian tanda-tanda klinikal hipertiroidisme atau hipotiroidisme yang jelas.
  • Palpasi kelenjar tiroid: untuk menilai sama ada terdapat gondok, nod.
  • Ujian makmal: darah untuk TSH (jika diperlukan kecemasan Cordarone, ambil darah sebelum penggunaan ubat, untuk kemudian dapat menilai fungsi tiroid sebelum rawatan dengan Cordarone).

Algoritma untuk menilai fungsi tiroid sebelum pelantikan Cordaron:
TSH (μMU / ml):

  • 0.4 - 4.0: EUTHYROESIS - tidak perlu pemeriksaan lebih lanjut
  • > 4.0: Hipotiroidisme - pemeriksaan tambahan: T4 St. + AT ke TPO
  • struktur tiroid sebelum pelantikan Cordaron:
    Palpasi:

  • TIADA GOITER, NOD TIDAK MENYALAHKAN - pemeriksaan tambahan tidak diperlukan
  • NODES / GOITER PALPIRATED - pemeriksaan tambahan: ultrasound; jika dengan nod ultrasound> 1 cm: TAB (biopsi aspirasi jarum halus) PEPERIKSAAN THYROID SELEPAS PELANTIKAN KORDARON
    Algoritma untuk menilai fungsi tiroid pada individu dengan euthyroidism yang menerima rawatan dengan Cordarone

Setiap 6 bulan: TTG + T4 svob.

  • Pada nilai normal - pemeriksaan seterusnya selepas 6 bulan
  • Peningkatan TSH pada svob T4 biasa. = hipotiroidisme subklinikal: pemerhatian; peperiksaan seterusnya selepas 3 bulan.
  • Peningkatan TSH pada svob T4 rendah. = hipotiroidisme nyata: rawatan dengan levothyroxine.
  • Menurunkan TSH pada svob T4 normal / tinggi. = hipertiroidisme: pemeriksaan tambahan - T3 sv., AT ke reseptor TSH atau scintigraphy tiroid (scintigraphy semasa rawatan dengan Cordarone mungkin tidak bermaklumat), ultrasound; rawatan.

Ia tidak menyebabkan kehilangan aktiviti antiaritmia Cordarone. Ia berkembang lebih kerap pada orang tua dan pada wanita, nisbah jantina adalah 1.5: 1;

Patogenesis:
- perkembangan AIT;
- Kesan Wolf-Tchaikov (hipotiroidisme sementara);
- akibat tiroiditis yang merosakkan.

Rawatan hipotiroidisme yang berkaitan dengan kordaron:
Saya pilihan

Buang amiodarone. Selepas pembatalan amiodarone, euthyroidism biasanya pulih setelah beberapa bulan (kerana tempoh penarikan ubat yang lama).

Terapi penggantian hormon tiroid: pesakit diberi levothyroxine. Target TSH sangat normal (2.0 - 4.0 μMU / ml). Dianjurkan untuk memulakan rawatan dengan dos minimum: 12,5-25 mcg / hari, dengan peningkatan dos secara beransur-ansur, di bawah kawalan TSH dengan selang 7-8 minggu, dengan latar belakang dosis stabil levothyroxine.

Sekiranya hipotiroidisme subklinikal, persoalan terapi penggantian diputuskan secara individu (petunjuk untuk pemberian levothyroxine: dislipidemia, kemurungan, TSH> 10 μIU / ml dan keadaan lain yang memerlukan pencapaian euthyroidism).

Thyrotoxicosis yang disebabkan oleh Cordarone (CIT)

CIT lebih kerap dikesan pada lelaki (3: 1). KIT membawa kepada hilangnya aktiviti antiaritmia Cordarone. Kejadian KIT tidak bergantung pada dos harian dan kumulatif Cordarone. Antara permulaan pengambilan ubat dan perkembangan tirotoksikosis boleh memakan masa yang lama (sehingga 3 tahun). CIT dapat berkembang beberapa bulan selepas pembatalan Cordarone. (JClin Endocrinol Metab. 2009 Jan; 94 (1): 109-14).

Gambaran klinikal KIT:
- Selalunya berkembang pada orang tua.
- Gejala khas tirotoksikosis (gondok, penurunan berat badan, berpeluh, gegaran) mungkin ringan atau tidak ada. (J. Thyroid Res. 2012; 2012: 210529. Epub 2012 12 Feb. Stan MN, Hess EP, Bahn RS, Amerika Syarikat.)

Sindrom tirotoksikosis semasa rawatan dengan Cordarone mungkin mempunyai dua varian patogenesis yang berbeza dan, oleh itu, pendekatan asasnya berbeza untuk pengurusan pesakit (Jadual No. 2)
Jenis I CIT - tirotoksikosis imunogenik (penyakit Graves), berkembang akibat hipertiroidisme; dengan scintigraphy, pengambilan isotop meningkat; antibodi kepada reseptor TSH dikesan dalam titer tinggi. Memerlukan rawatan dengan tirostatik dan, seterusnya, mungkin rawatan radikal (tiroidektomi).
KIT jenis II - "kebocoran tirotoksikosis", lebih biasa daripada KIT I; berkembang kerana kesan sitotoksik Cordarone dan pemusnahan folikel kelenjar; memerlukan rawatan dengan glukokortikosteroid (prednisone). Tanpa rawatan, biasanya hilang dengan sendirinya, dengan hasil euthyroidism atau hypothyroidism..
Versi campuran jarang berlaku: KIT I + KIT II. Rawatan - seperti KIT I dengan penambahan prednison.

Diagnosis pembezaan tirotoksikosis yang disebabkan oleh cordarone

tidak

Cordarone, dalam kes ini, biasanya dibatalkan, kerana ketidakefisienan antiaritmia, kecuali gangguan irama yang mengancam nyawa (VT). (J.Clin Endocrinol Metab. 2009 Jan; 94 (1): 109-14)

Tiroidektomi ditunjukkan untuk pesakit dengan CIT jenis I yang memerlukan rawatan dengan kordarone atas sebab kesihatan. (J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (10): 3515. Tomisti L, Materazzi G, Bartalena L, Rossi G, Marchello A, Moretti M, De Napoli L, Mariotti R, Miccoli P, Martino E, Bogazzi F)

Terapi radioiodin dalam kes ini tidak berkesan kerana kepekatan iodin yang tinggi pada pesakit (depot amiodarone dalam tisu adiposa).

Cordarone boleh diresepkan semasa kehamilan atas alasan kesihatan, diikuti dengan memantau fungsi tiroid pada bayi yang baru lahir (risiko hipotiroidisme).

Cordarone adalah salah satu ubat antiarrhythmic yang paling banyak dikaji. Keberkesanan dan keselamatan Cordarone telah dikaji dalam lebih daripada 30 kajian klinikal yang melibatkan lebih daripada 25 ribu pesakit..

Kesan klinikal Cordarone berikut terbukti:

  • Kejadian penurunan aritmia pada pesakit dengan infark miokard dengan disfungsi LV, aritmia ventrikel;
  • Pencegahan kematian aritmia secara tiba-tiba pada pesakit selepas infark miokard (MI), terutama pada pesakit dengan disfungsi sistolik, di mana penggunaan ubat lain dikontraindikasikan;
  • Penurunan kematian aritmia pada pesakit dengan fibrilasi ventrikel (VF);
  • Prognosis yang lebih baik pada pesakit dengan kegagalan jantung kronik (CHF) kerana disfungsi LV sistolik;
  • Mengurangkan kambuh fibrilasi atrium (AF).

Menurut analisis meta dari 15 percubaan secara rawak (Sim I., et al, 1997), Cordaron secara signifikan mengurangkan kematian pada tiga kategori pesakit: infark miokard, dengan disfungsi ventrikel kiri dan menghidupkan semula selepas penangkapan jantung, dengan risiko kematian mendadak. Dengan terapi berpanjangan dengan Cordarone, jumlah kematian menurun sebanyak 19% (p Dihantar di pejabat Endokrinologi

Saya menaip
(imunogenik)
Jenis II
(merosakkan)
Klinik tirotoksikosis tirotoksikosis
TTG
T4 St., T3 St..
ATrTTG
Ultrasound (Doppler) ↑ aliran darah
Scintigraphy (tangkapan Tc)