Gondok meresap toksik atau penyakit Graves adalah penyakit polyetiologik yang berkembang pada orang yang mempunyai kecenderungan terhadapnya, kerana keturunan yang tidak baik. Ia disertai dengan peningkatan ukuran kelenjar tiroid dengan peningkatan kepekatan hormon tiroid dalam darah. Penyakit autoimun, disertai dengan pencerobohan badan itu sendiri terhadap kelenjar tiroid.
Gejala gondok meresap toksik
Gejala penyakit ini mempengaruhi hampir semua sistem badan, kerana kadar reaksi metabolik berubah, metabolisme mempercepat dengan ketara. Tanda-tanda yang jelas:
- kerengsaan berterusan;
- gegaran ekstremiti diperhatikan;
- berdebar-debar jantung;
- simptom yang paling ketara adalah exophthalmos yang teruk;
Ini adalah salah satu pilihan untuk tirotoksikosis..
Rawatan gondok toksik tersebar dibahagikan kepada tiga bidang utama, iaitu:
- terapi ubat;
- campur tangan pembedahan;
- rawatan iodin radioaktif, yang digunakan dengan berhati-hati untuk merawat penyakit ini pada orang dewasa.
Terapi ubat
Kumpulan ubat untuk rawatan peningkatan fungsi tiroid adalah heterogen dan termasuk ubat-ubatan yang mempengaruhi tahap metabolisme hormon tiroid yang berbeza..
Untuk rawatan, ubat-ubatan yang menghambat pembentukan, pengasingan dan penukaran T4 menjadi T3 di pinggir, serta ubat-ubatan yang menghalang pengaruhnya pada organ sasaran diperlukan..
Ubat yang menghalang sintesis hormon perangsang tiroid
Derivatif thiourea (thionamides, thyreostatics) adalah ubat yang menghalang pembentukan, rembesan, dan penukaran periferal T4 ke T3. Mekanisme tindakan mereka ditunjukkan dalam mematahkan kitaran penukaran hormon tiroid. Selain itu, mereka mempunyai kesan imunosupresif yang sederhana, yang juga penting dalam rawatan kerana penyakit ini bersifat autoimun.
Dadah utama kumpulan ini adalah Merkazolil (Metimazol, Propitsil, Tyrosol). Adalah perlu untuk menonjolkan ubat Propicil kumpulan ini. Ia mempunyai kelebihan dalam menangani penyakit ini pada wanita hamil dan menyusui, kerana tidak dapat menembus susu ibu dan melalui penghalang plasenta. Di samping itu, Propicil diganti dengan intoleransi terhadap Merkazolil.
Persiapan kumpulan tiroidostatik dapat menghalang hematopoiesis, yang memberi kesan negatif terhadap hasil rawatan penyakit tiroid ini. Oleh itu, adalah perlu untuk mengawal petunjuk umum darah periferi pesakit dengan kekerapan sekurang-kurangnya sekali seminggu.
Dadah yang menyekat tindakan hormon tiroid pada organ sasaran
Kumpulan ubat ini merangkumi beta-blocker. Mereka digunakan secara eksklusif bersama dengan thionamides dan tidak sesuai untuk monoterapi. Kumpulan ubat ini dapat menghilangkan gejala lesi kelenjar seperti itu, oleh itu ubat ini digunakan sebagai terapi simptomatik. Mereka tidak mempengaruhi pengeluaran hormon dengan cara apa pun, tetapi hanya menyekat beta-reseptor organ sasaran, yang mengurangkan gejala penyakit (gegaran, jantung berdebar, peningkatan kegelisahan).
Wakil utama kumpulan ubat ini adalah Obzidan. Semasa menghubungkan beta-blocker ke proses rawatan, kesan rawatan dengan thyreostatics tidak boleh dinilai berdasarkan kadar nadi, kerana beta-blocker mengurangkan degupan jantung.
Skema terapi untuk gondok toksik meresap
Rawatan gondok toksik meresap dilakukan dalam tiga peringkat:
- Penggunaan ubat-ubatan dan ubat-ubatan thyreostatik yang selari dari kumpulan beta-blocker (Obzidan) ditetapkan. Tempoh kemasukan bersama mereka sekurang-kurangnya satu dan tidak lebih dari dua bulan. Dosis thyreostatics adalah lima belas hingga dua puluh lima miligram sehari. Obzidan diberikan secara individu, bergantung pada berat badan pesakit, satu hingga dua miligram per kilogram sehari dan diambil dalam tiga dos. Selepas dua minggu, hasil terapi kombinasi dinilai. Penilaian komprehensif mengenai keparahan gejala lesi kelenjar dijalankan. Dengan hasil yang baik, usaha dilakukan untuk mengurangkan dos beta-blocker. Sekiranya gejala takikardia kembali lagi, maka dos sebelumnya dikembalikan dan rawatan sendi berterusan selama satu bulan lagi. Kemudian pergi ke peringkat rawatan seterusnya.
- Monoterapi tirostatik. Tempoh peringkat ini adalah dua hingga tiga bulan. Dos ubat tidak berubah. Keadaan pampasan dicapai dengan keparahan gejala yang minimum, iaitu keadaan eutiroidisme.
- Tahap pengampunan. Pembetulan simptom kerosakan kelenjar tiroid yang masih ada dilakukan. Sekiranya fungsi pengeluaran hormon ditekan oleh thyreostatics ke keadaan hipotiroidisme, maka L-tiroksin diresepkan bersama-sama dengan thyreostatics. Dosis thyreostatics terus dikurangkan secara beransur-ansur, cenderung minimum (7.5 -2.5 mg / hari sekali). Pesakit berada pada dos minimum selama tiga hingga empat tahun.
Pembedahan
Terdapat sebilangan petunjuk untuk kaedah rawatan yang serupa:
- Ini adalah kehadiran reaksi alergi sebagai tindak balas terhadap penggunaan ubat-ubatan thyreostatic;
- jika ukuran pembentukan gondok mencapai darjah keempat dan lebih;
- jika mengambil thyreostatics disertai dengan penurunan tahap leukosit dalam darah yang berterusan;
- jika terdapat fibrilasi atrium, ditambah dengan gejala kegagalan kardiovaskular;
- kesan gondok yang ketara dari penggunaan ubat-ubatan thyreostatic.
- susunan semula goiter;
- gondok toksik pada remaja perempuan berumur 15 tahun ke atas. Petunjuk ini dikaitkan dengan permulaan usia pembiakan, dan terapi tirostatik jangka panjang tidak dapat diterima..
Pembetulan pembedahan mengenai ukuran kelenjar tiroid dilakukan pada tahap manifestasi gejala minimum, iaitu pada tahap pampasan.
Ubat tambahan dalam tempoh selepas operasi ditetapkan secara individu mengikut petunjuk.
Jenis campur tangan pembedahan
Operasi untuk membuang kelenjar tiroid disebut tiroidektomi, tetapi adalah kebiasaan untuk membezakan beberapa subspesiesnya.
- penyingkiran lobus tiroid;
- penyingkiran lobus dan isthmus di antara lobus;
- penyingkiran bahagian salah satu lobus, selalunya ia adalah tiang atas atau bawah;
- penyingkiran lengkap kelenjar tiroid (jarang);
- penyingkiran satu cuping kelenjar tiroid sepenuhnya + isthmus + penyingkiran sebahagian lobus kedua.
Kelenjar tiroid sukar untuk menjalankan operasi kerana sukar untuk mengesan berapa banyak tisu yang perlu dikeluarkan untuk mendapatkan hasil yang optimum, sehingga sering kali selepas pembedahan keadaan hipotiroidisme berkembang.
Komplikasi pasca operasi
- Semasa operasi, saraf laring sering rosak, yang menyebabkan paresis laring.
- Berhampiran kelenjar tiroid terdapat kelenjar endokrin lain - kelenjar paratiroid, beberapa di antaranya mungkin dikeluarkan secara tidak sengaja semasa pembedahan. Selepas itu, ini mengancam keadaan hipoparatiroidisme kerana bahagian kelenjar paratiroid yang masih hidup tidak dapat mengatasi pengeluaran hormon yang betul.
- Juga, perkembangan krisis tirotoksik bukanlah perkara biasa.
Persiapan untuk pembedahan
Sebelum pembedahan pada kelenjar tiroid untuk mencegah komplikasi lebih lanjut, kursus pendek rawatan khas dijalankan. Ia mungkin:
- kursus plasmapheresis atau dosis tinggi yodium radioaktif (dengan intoleransi terhadap thyreostatics) selama lapan puluh hari sebelum pembedahan;
- pelantikan ubat-ubatan thyreostatic, serta beta-blocker untuk menghilangkan takikardia.
Perlu diingat bahawa 2-3 hari sebelum hari yang ditentukan, ubat-ubatan yang dapat menyulitkan operasi harus dihentikan, sehingga meningkatkan pendarahan. Ia:
- aspirin;
- kardiomagnil;
- Plavix;
- warfarin dan pengencer darah lain.
Sekiranya pesakit selalu mengambil ubat kumpulan ini, dia harus memberitahu doktor yang hadir mengenai perkara ini..
Sebelum operasi, pemeriksaan perubatan lengkap dilakukan dengan ujian darah, air kencing, imbasan dan ultrasound kelenjar tiroid yang diperlukan.
Semasa operasi, pesakit berada di bawah anestesia umum dalam keadaan tidur nyenyak. Tempoh tiroidektomi bergantung pada jumlah intervensi dan, secara purata, berlangsung selama dua hingga empat jam..
Petunjuk dan kontraindikasi untuk rawatan dengan yodium radioaktif
Kaedah rawatan ini hanya digunakan pada orang dewasa; dalam amalan pediatrik, dia tidak menemui aplikasinya..
Kaedah rawatan ini digunakan untuk pesakit yang tidak mungkin menjalankan rejimen rawatan lain. Pesakit harus mempunyai intoleransi terhadap ubat-ubatan tirostatik, kambuh penyakit, jumlah gondok tidak lebih daripada enam puluh mililiter, kemustahilan pembedahan.
Rawatan sedemikian benar-benar dikontraindikasikan:
- perempuan mengandung
- wanita menyusukan bayi;
- umur sehingga 45 tahun;
- kehadiran oftalmopati yang berasal dari endokrin.
Rawatan dengan yodium radioaktif relatif dikontraindikasikan dalam:
- disyaki kehadiran keganasan (kehadiran nod sejuk);
- penyebaran gondok di sternum;
- sejumlah besar gondok (lebih daripada enam puluh mililiter).
Pendekatan untuk pesakit seperti itu adalah individu, keputusan dibuat secara kolektif.
Dos yodium radioaktif untuk setiap pesakit ditetapkan secara individu.
Rawatan gondok toksik dengan iodin radioaktif
Maksud rawatan adalah mengurangkan hiperfungsi tiroid dengan bantuan iodin radioaktif dan dengan itu membetulkan gejala gondok toksik.
Pesakit mengambil iodin radioaktif dalam bentuk kapsul atau tablet. Iodin mempunyai pertalian tinggi untuk tisu tiroid, di mana ia diangkut oleh protein. Setelah dihantar ke sel kelenjar, yodium tertumpu di tisu, menyebabkan kemusnahan kelenjar tiroid. Tisu yang rosak tidak dipulihkan, tetapi digantikan oleh tisu penghubung yang berkembang biak yang tidak mempunyai aktiviti berfungsi..
Sebelum memulakan terapi seperti itu, ubat tiroidostatik dibatalkan oleh doktor (mercazolil dalam tujuh hari, dan propicyl dalam 14 hari). Wanita disyorkan untuk melakukan ujian kehamilan secara langsung pada hari dos pertama ubat. Setelah mendapat keputusan positif, ubat tersebut dibatalkan. Gejala tirotoksikosis menurun dengan ketara pada akhir minggu kedua atau ketiga pengambilan iodin radioaktif. Pada akhir kursus pertama, keadaan pesakit dinilai dan jika gejala penyakit mulai berkembang lagi, rawatan kedua.
Akibat rawatan dengan iodin radioaktif
Semasa rawatan dengan ubat-ubatan yodium radioaktif, mereka paling sering berusaha untuk mencapai regresi hipertiroidisme sepenuhnya dengan menghancurkan fungsinya. Keupayaan fungsi kelenjar dipantau dengan menentukan tahap hormon dalam darah pesakit. Kepekatan hormon perangsang tiroid (TSH) dalam darah, dan juga tahap T4, penting. Analisis untuk hormon ini diulang setiap tiga hingga empat bulan sepanjang tahun pertama setelah selesainya pentadbiran persiapan iodin radioaktif..
Hipotiroidisme dalam kes ini adalah tujuan utama yang dicita-citakan oleh doktor ketika menetapkan rawatan sedemikian. Setelah mencapai tujuan ini, pesakit diberi terapi penggantian hormon seumur hidup dengan L-tiroksin.
Ini membolehkan anda mengekalkan kualiti hidup pesakit dengan kesulitan minimum..
Wanita usia reproduktif disyorkan kaedah pencegahan kontraseptif oral untuk sepanjang rawatan dengan iodin radioaktif untuk mengelakkan kehamilan.
Dibuktikan bahawa terapi sedemikian selamat dalam kaitannya dengan perkembangan barah, telah berjaya digunakan di Rusia dan negara-negara asing..
Tingkah laku selepas rawatan
Selepas rawatan, perlu mematuhi peraturan kebersihan diri dengan teliti, pastikan anda menggosok gigi kerana boleh terjadi pencemaran rongga mulut dengan ubat. Dalam hal ini, isotop cecair yodium radioaktif jarang digunakan..
Sebaiknya minum lebih banyak cecair daripada biasa dan lebih kerap mengunjungi tandas "untuk yang kecil". Lelaki disyorkan membuang air kecil ketika duduk.
Selepas rawatan, hubungan seksual harus dielakkan selama tiga minggu. Pasangan suami isteri dinasihatkan untuk tidur di tempat tidur yang berbeza..
Pakaian yang dirawat dengan iodin radioaktif harus dicuci secara berasingan dari pakaian orang lain..
Juga perlu untuk mengelakkan hubungan dengan orang lain, terutama dengan wanita hamil dan menyusui, dalam masa sembilan hari setelah mengambil ubat..
Sekiranya pesakit seperti itu memerlukan rawatan perubatan, dia mesti memberitahu kakitangan perubatan bahawa dia telah dirawat dengan yodium radioaktif..
Dibolehkan merancang kehamilan tidak lebih awal dari satu setengah hingga dua tahun setelah rawatan, kerana pada waktu yang lebih awal anak akan berisiko terkena tirotoksikosis.
Rawatan konservatif gondok toksik meresap: peluang, masalah, penyelesaian
Diterbitkan dalam jurnal:
N.A PETUNIN, MD, profesor MMA yang dinamakan MEREKA. Sechenova
Telah diketahui bahawa rawatan penyakit autoimun masih merupakan masalah yang tidak dapat diselesaikan. Ini sepenuhnya berlaku untuk kumpulan penyakit endokrin yang bersifat autoimun. Ini termasuk diabetes jenis 1, penyakit Addison, tiroiditis autoimun, gondok toksik meresap.
Seperti yang anda ketahui, pada masa ini terdapat tiga kaedah utama untuk merawat gondok toksik yang meresap. Ini adalah terapi konservatif, rawatan pembedahan dan rawatan dengan iodin radioaktif (2, 4). Oleh kerana tidak ada kaedah yang disenaraikan adalah patogenetik, maka sikap ahli endokrinologi terhadap mereka di negara yang berlainan di dunia tidak sama (26, 48). Ini sebahagian besarnya difasilitasi oleh fakta bahawa tidak ada kaedah rawatan yang menjamin hasil yang berpotensi ideal - mengekalkan status euthyroid.
Masalah utama rawatan konservatif gondok toksik tersebar adalah kadar kambuh yang tinggi setelah penghentian rawatan dan kesukaran objektif dalam meramalkannya (45). Kekerapan pengampunan selepas terapi thiamide selama 1-2 tahun berkisar antara 13 hingga 80%, dan menurut Amerika Syarikat adalah 20-30%. Meng W. et al. (36) melaporkan kambuh selepas rawatan dengan thyreostatics pada 53-54% pesakit (tempoh pemerhatian selepas rawatan adalah 1 tahun), Lucas et al. dengan tindak lanjut lima tahun, 60-67% kes berulang tirotoksikosis dilaporkan (34). Kadar kekambuhan susulan paling lama dilaporkan oleh Volpe et al. - 35% (51), hasil yang paling pesimis diperoleh oleh Chiovato L., Pinchera A. -70-80% berulang (21). Ramalan yang cukup optimis diberikan dalam salah satu ulasan oleh Weetman A.P. (12). Dia menunjukkan bahawa setahun setelah pencapaian euthyroidism dengan thyreostatics, 40-50% pesakit mengalami pengampunan penyakit jangka panjang, yang pada 30-40% pesakit berterusan selama 10 tahun atau lebih.
Dalam populasi Moscow, menurut analisis retrospektif dari Jabatan Endokrinologi MMA yang dinamakan MEREKA. Sechenova (ketua jabatan - II Dedov), kambuh tirotoksikosis menyumbang 63%, eutiroidisme berterusan dicapai pada 35% pesakit, dan hipotiroidisme spontan pada 2% pesakit (8). Lebih-lebih lagi, ditunjukkan bahawa dengan percubaan berulang kali untuk meresepkan ubat-ubatan thyreostatic, kadar pemeliharaan remisi semakin berkurang. Oleh itu, 78% pesakit mengalami pengampunan yang stabil setelah percubaan pertama dalam rawatan konservatif, 14% setelah percubaan kedua, 5.5% setelah percubaan ketiga, dan hanya 2.5% setelah percubaan keempat (9, 11). Berdasarkan hasilnya, penulis menyimpulkan bahawa pelantikan semula thyreostatics jelas tidak sesuai: peluang untuk mencapai pengampunan yang stabil dengan cara ini sangat kecil.
Diasumsikan bahawa kekerapan remisi bergantung pada tahap awal pengambilan yodium, tetapi masalah ini tetap diperdebatkan (54). Juga tidak jelas apakah pengampunan dikaitkan dengan pengambilan thionamides, atau jika ia hanya mencerminkan perjalanan semula jadi penyakit ini dengan pengurangan imunologi spontan. Oleh itu, dalam rawatan hipertiroidisme dengan propranolol sahaja, kekerapan remisi adalah 31%, iaitu, hampir tidak berbeza dengan yang ketika menggunakan thionoids di Amerika Syarikat. Penulis menyimpulkan bahawa ini mungkin menunjukkan perkembangan remisi imunologi spontan dalam rawatan dengan thionamides.
Walau bagaimanapun, diketahui bahawa terdapat hipotesis mengenai kesan imunosupresif ubat-ubatan thyreostatic (38). Weetman A.P. mengaitkan keberkesanan ubat antitiroid bukan sahaja dengan penyekat tiroid peroksidase, tetapi juga dengan pengaruh pada proses autoimun dalam kelenjar tiroid (55, 56). Dalam beberapa tahun terakhir, ada laporan bahawa ubat antitiroid menghalang pembentukan radikal bebas pada sel-sel antigen dan, dengan demikian, mengurangkan aktiviti proses imun. Kedua-dua methimazole dan propylthiouracil menghalang pembebasan prostoglandin E7, dan1-interleukin dan interleukin-6 dari sel tiroid. Dipercayai bahawa penurunan kandungan mediator keradangan mengurangkan penyusupan limfa pada kelenjar tiroid dan pembentukan antibodi antitiroid seterusnya, termasuk yang merangsang tiroid (1, 2, 3). Walau bagaimanapun, pandangan pakar mengenai masalah ini bertentangan.
Menarik adalah hasil kajian multisenter Eropah 1993 mengenai keberkesanan pelbagai dos metimazol, di mana 509 pesakit dengan gondok toksik tersebar mengambil bahagian. Keberkesanan dos kecil metimazol (10-20 mg) dan relatif lebih tinggi (40 mg / hari) dibandingkan. Kadar kambuhan gondok toksik meresap pada kedua kumpulan ini, yang dicatat dalam 12 bulan selepas berakhirnya terapi, adalah sama. Reinwein D. et al mencadangkan bahawa hasilnya tidak setuju dengan hipotesis kesan imunosupresif ubat-ubatan thyreostatic (40). Pada masa yang sama, para penyelidik melaporkan bahawa peluang untuk mengekalkan pengampunan seterusnya bergantung pada dos tiroid yang digunakan. Jadi, dalam kes-kes apabila dos tiamazole 60 mg digunakan, dalam pengampunan jangka panjang berikutnya, 75% pesakit mengekalkan, pada dos 15 mg - hanya 42%.
Bercakap tentang kemungkinan mengekalkan pengampunan setelah terapi konservatif, kebanyakan penulis (5, 39) menunjukkan pentingnya aspek seperti dos harian, jangka masa tiroid-statik dan kombinasi mereka dengan levothyroxine. Seperti yang telah disebutkan di atas, mengenai pengaruh dos harian terhadap pengampunan tirotoksikosis, pendapat pelbagai pakar bertentangan. Banyak penyelidik menunjukkan tidak adanya perbezaan yang signifikan dalam keberkesanan dos tinggi dan rendah (6, 35, 40), walaupun Bromberg N., Romaldini J.H. et al. menganggap bahawa penggunaan thionamides dos penyelenggaraan yang lebih tinggi lebih berkesan (42).
Mengenai jangka masa thyreostatics, pendapat kebanyakan saintis adalah sama - terapi ubat selama 12-18 bulan mempunyai kelebihan dalam arti bahawa setelah pembatalannya, kadar kambuh tirotoksikosis lebih rendah daripada dengan rawatan kurang dari 12 bulan. Semasa mengkaji literatur mengenai kesan jangka masa pengambilan thyreostatics terhadap hasil rawatan konservatif, pendekatan berikut untuk mengkaji masalah ini diperhatikan: biasanya pada dua kumpulan pesakit yang menerima dos metimazol tetap, salah satunya untuk jangka masa yang lama, yang satu lagi untuk waktu yang singkat. Setelah jangka waktu tertentu, perbandingan kuantitatif kambuh - remisi dilakukan. Jadi Allanic H. Et al. (18) dalam kajian rawak serupa, 78% berulang tirotoksikosis dilaporkan di kalangan pesakit yang mengambil thionamides selama 6 bulan, dan 38% menerima rawatan selama 18 bulan. Keberkesanan pemberian thyreostatics yang lebih lama juga disahkan oleh karya penulis lain (23, 37, 44). Telah diketahui bahawa, dengan mengambil kira fakta ini, dalam praktik kanak-kanak mereka menggunakan kursus terapi thionamide yang lebih lama - sehingga 3-4 tahun, dan jika tidak ada remisi imunologi, lebih lama (13 ) Lippe B.M. (33) melaporkan bahawa 2 tahun setelah bermulanya terapi thionamide, pengampunan diperhatikan pada 25% kes, dan setelah 11 tahun - sudah mencapai 75%. Douglas S. et al. (26) percaya bahawa jika pesakit dengan terapi thionamide jangka panjang mempunyai tahap TSH yang ditekan dan menolak kaedah rawatan radikal, terapi konservatif tidak boleh terganggu, walaupun sudah lama menjalani rawatan sebelumnya. Pandangan serupa dikongsi oleh Volpe R. (50). Sekiranya terdapat kecacatan teruk yang disyaki, pengurangan imunologi tidak dapat dijangkakan, tanpa mengira tempoh terapi ubat antitiroid. Pesakit ini mempunyai peluang remisi spontan yang rendah dan mereka memerlukan pemusnahan kelenjar tiroid secara iatrogenik.
Satu kajian yang dilakukan di Brazil ditujukan untuk menilai pemeliharaan remisi bergantung pada kombinasi tiroid dengan letiroxine. (41). Kadar remisi pada pesakit yang menerima dosis besar thionamides (untuk mencegah gejala hipotiroidisme digabungkan dengan levothyroxine) adalah 75%, dan bagi mereka yang menerima dosis kecil monoterapi thionamide, 42%. Pengarang karya ini menyimpulkan bahawa dos yang lebih tinggi lebih berkesan. Namun, hasil kajian Eropah menimbulkan keraguan terhadap kesimpulan ini. Berbeza dengan kajian Brazil, semua pesakit menerima levothyroxine serentak dengan thionoids (40). Kekerapan remisi di kalangan pesakit yang menerima metimazol dalam dos harian kedua-dua 10 dan 40 mg ternyata sama. Oleh itu, ada kemungkinan bahawa alasan untuk pengampunan yang lebih kerap diperhatikan oleh penulis Brazil di kalangan pesakit yang menerima dosis tinggi thionamides adalah penggunaan levothyroxine secara serentak.
Kajian Hashizume K. et al (30), yang dilakukan di Jepun pada awal tahun 90-an abad yang lalu, menarik perhatian ahli tiroidologi. Di salah satu daripadanya, pesakit dengan gondok toksik meresap menerima metimazol 6 bulan pertama dalam dos harian 30 mg. Selepas itu, mereka dibahagikan kepada dua kumpulan: pesakit kumpulan pertama menerima 10 mg methimazole dan 100 μg letiroxine setiap hari, dan pesakit kumpulan kedua menerima methimazole dan plasebo. Rawatan itu berlangsung selama setahun. Kemudian methimazole dibatalkan, dan pemberian levothyroxine atau plasebo berterusan selama 3 tahun lagi. Dalam tempoh ini, dalam kumpulan pesakit yang menerima tiroksin, kambuh gondok toksik tersebar diperhatikan hanya pada satu pesakit (1,7%), sementara pada kumpulan pesakit yang menerima plasebo, kambuh gondok toksik meresap diperhatikan pada 34,7% (17 orang) sakit. Dalam kajian lain, rawatan dengan levothyroxine selepas methimazole semasa kehamilan mengurangkan kadar kambuh tirotoksikosis pada masa selepas bersalin (4). Hingga kini, mekanisme levothyroxine membantu mengekalkan pengampunan gondok toksik meresap tidak diketahui. Dalam kajian pertama, kesannya dikaitkan dengan tahap TSH yang lebih rendah, tetapi pada yang kedua, perbezaan tahap TSH dalam kajian dan kumpulan kawalan tidak diperhatikan. Pada awal tahun 1970, W.Alexander et al. (17) menetapkan triiodothyronine kepada pesakit dengan tirotoksikosis setelah mengambil thyreostatics dan tidak menemui perbezaan kekerapan kambuh. Beberapa kajian yang diterbitkan beberapa tahun kebelakangan ini juga gagal mengesahkan data pengarang Brazil dan Jepun mengenai frekuensi remisi yang lebih tinggi dalam terapi gabungan tirotoksikosis (26, 47). Menurut penulis Yunani, penggunaan levothyroxine tambahan bukan sahaja tidak berkurang, tetapi sebaliknya, meningkatkan kadar kambuh, bahkan dengan latar belakang bilangan antibodi yang rendah terhadap reseptor TSH (48). Dalam kajian yang dilakukan terhadap penduduk Moscow G.A. Melnichenko et al. (9, 10), tidak ada kesan levothyroxine yang signifikan terhadap kesan imunosupresif thionamides. Kadar kambuh dalam kumpulan yang menerima dan tidak menerima levothyroxine masing-masing adalah 67.92% dan 78.56%. Kemungkinan sebab ketidakkonsistenan data mengenai kesan levothyroxine dilihat dalam penggunaan yodium tinggi di Jepun, perbezaan etnik lain, rejimen rawatan yang tidak sama, dan reka bentuk kajian yang berbeza itu sendiri.
Literatur yang agak luas dikhaskan untuk penanda pengampunan berterusan dalam terapi tirostatik. Adalah dipercayai bahawa kehadiran gondok besar dan pengembangan rembesan keutamaan T3 menyebabkan prognosis penyakit yang buruk. Winsa B. Dahlberg P.A. (58) Fly Headly (31) dan penulis lain melaporkan bahawa risiko kambuh dalam terapi konservatif lebih tinggi pada orang muda dengan ukuran gondok yang besar, tahap hormon tiroid pada mulanya tinggi, berkaitan dengan HLA-DR3 dan DRW3, antibodi perangsang tiroid yang tinggi semasa rawatan. Kemungkinan peranan faktor genetik semasa DTZ, termasuk yang tidak berkaitan dengan HLA, ditunjukkan oleh Weetman A.P. (12, 54). Beberapa faktor prognostik dipanggil oleh penulis, yang berpendapat bahawa prognosis penyakit ini baik pada pesakit dengan tirotoksikosis yang tidak rumit, tahap awal antibodi terhadap peroksidase tiroid dan pada pesakit yang kelenjar tiroidnya menurun semasa terapi konservatif (25, 27). Sejumlah penyelidik tidak menemui kepentingan prognostik tahap antibodi terhadap thyroglobulin dan thyroperoxidase (14, 16, 19, 20, 22, 28). Nisbah T tinggi3 kepada T4 (lebih daripada 20), sebilangan penulis mencatat sebagai tanda prognostik yang tidak baik (26, 48), pada masa yang sama, tidak semua.
Sebilangan besar penyelidik, dengan tujuan untuk memantau keberkesanan rawatan, mencadangkan menggunakan definisi antibodi perangsang tiroid (20, 30, 32, 57) dan hasil ujian dengan penghambatan rembesan T3 (31). Telah ditunjukkan bahawa pada individu dengan keputusan ujian positif dengan T3 risiko kambuh adalah 50% lebih rendah daripada pada individu dengan keputusan negatif dari ujian ini. Hedley A.J. et al. pada tahun 1989 menunjukkan bahawa dengan ujian negatif dengan triiodothyronine, 79% pesakit memberikan kambuh tirotoksikosis, dengan 72% pada tahun pertama pemerhatian. Dengan ujian positif dengan T3 kambuh hanya diperhatikan pada 26-44% pesakit dan pada tahun pertama pemerhatian peratusan kambuh jauh lebih rendah - 30%. Penilaian remisi imunologi juga diusulkan menggunakan sampel dengan thyreoliberin, tidak adanya peningkatan TSH dan T yang tepat 3 selepas rawatan dengan thionamides, tanda prognostik yang buruk (156). Sebagai tambahan kepada yang disenaraikan di atas, banyak penulis (15, 18, 43, 46) berkaitan dengan peramal kambuh: tahap TSH subnormal dalam serum darah, lengkung "rata" tindak balas TSH terhadap pentadbiran TRH, tahap tiroglobulin tinggi dengan penggunaan L-T secara serentak4, penyerapan yodium radioaktif yang tinggi semasa menggunakan L-T4, hipoechoisitas tisu tiroid dengan ultrasound, HLA-D3 alel DQA24. Walau bagaimanapun, mengenai persoalan bahawa tidak ada penanda yang disenaraikan sendiri yang begitu tepat sehingga dapat disarankan dalam praktiknya, pendapat kebanyakan pengarang adalah sama (12). Pada pendapat kami, hanya sekumpulan faktor yang mempunyai fokus tunggal - risiko terkena tirotoksikosis - dapat digunakan pada pesakit tertentu dalam memilih taktik untuk pengurusannya.
Douglas S. (26) percaya bahawa kambuh tirotoksikosis biasanya ditunjukkan dengan peningkatan kepekatan T3 atau penurunan tahap TSH dalam plasma. Sekiranya pesakit mengekalkan keadaan euthyroid selama 6 bulan setelah penghapusan thionamides, dapat diandaikan bahawa pengampunan akan berlanjutan lebih jauh. Kambuh lewat, menurut Douglas S., (26) hanya terdapat pada 8-10% pesakit tersebut. Ini selaras dengan hasil G. Melnichenko. et al. (9, 10): 84% kekambuhan berlaku dalam satu tahun, 12% - dari 1 tahun hingga 5 tahun, 4% - dalam jangka masa lebih dari 5 tahun.
Kemungkinan mekanisme permulaan remisi pada pesakit dengan gondok toksik meresap boleh dibahagikan kepada tiga pilihan:
1. Kerana penurunan pengeluaran antibodi perangsang tiroid;
2. Kemusnahan autoimun tisu tiroid kerana peningkatan kadar antibodi terhadap peroksidase tiroid dan penyusupan limfoid yang teruk;
3. Penampilan antibodi yang menyekat reseptor TSH.
Volpe R. (52) percaya bahawa varian remisi pertama dapat dilihat hanya pada pesakit dengan gangguan imunoregulasi yang agak ringan. Dalam dua kes terakhir, nampaknya, kita berbicara mengenai kombinasi DTZ dengan tiroiditis autoimun, dan kemungkinan hasil mekanisme ini adalah perkembangan hipotiroidisme spontan. Menurut literatur (4, 12, 26, 49), jumlah pesakit tersebut adalah 3-5%. Dengan pengembangan pilihan ketiga, bergantung kepada kelaziman titisan merangsang atau menyekat imunoglobulin, turun naik dari hiperiroidisme ke hiperiroidisme.
Salah satu pilihan untuk mencapai pengampunan imunologi, menurut Volpe R. (50), adalah memusnahkan parenkim tiroid yang cukup untuk mencegah kambuh dalam rawatan I 131 atau tiroidektomi.
Terapi yodium radioaktif digunakan secara meluas di Amerika Syarikat dan Eropah Barat; ini adalah kaedah yang cukup mudah, berkesan, dan paling ekonomik untuk merawat gondok toksik meresap (8, 29) Dengan pemahaman tentang keselamatan terapi radioiodin dan pengiktirafannya yang semakin meningkat sebagai pesakit, menurut Wartofsky L. (53), pembedahan sebagai kaedah rawatan radikal gondok toksik meresap semakin popular. Perkara ini berlaku terutamanya di Amerika Syarikat, di mana tidak lebih dari 1% ahli tiroid Amerika mengesyorkan pembedahan. Walau bagaimanapun, dalam keadaan sekarang, pada pendapat kami, adalah terlalu awal, dan mungkin tidak realistik, untuk berbicara mengenai meninggalkan kaedah rawatan pembedahan. Ini disebabkan oleh beberapa sebab. Pertama, jumlah pesakit yang menerima rawatan dengan iodin radioaktif di negara kita sangat kecil (8). Ini disebabkan oleh faktor objektif (kekurangan institusi perubatan yang menjalankan rawatan I 131) dan subjektif (sikap berhati-hati pesakit dan doktor, sebilangan besar kontraindikasi) faktor. Kedua, tidak ada yang meragui bahawa gondok besar (kerana terapi radioiodin dalam kes seperti ini memerlukan pemberian isotop berulang dalam beberapa bulan atau tahun, serta risiko mengembangkan tiroiditis dengan peningkatan jumlah tiroid), "sejuk" tidak berfungsi Simpulan adalah petunjuk untuk rawatan pembedahan (7). Mengingat bahawa menurut pelbagai penulis, dalam pemeriksaan histologi karsinoma tiroid, ia disertai oleh gondok toksik meresap pada 4.3–5.8% kes, apabila menggunakan yodium radioaktif sebagai kaedah rawatan, kes seperti itu mungkin terlewat. Ketiga, pembedahan juga merupakan satu-satunya alternatif yang mungkin bagi wanita hamil dengan terapi tirostatik yang tidak berkesan. Dan akhirnya, keempat, pada masa ini, pendapat hipotiroidisme, sebagai akibat kaedah rawatan radikal yang tidak berbahaya dan mudah dihilangkan, sedang menjalani penilaian semula yang kritikal. Kajian susulan baru-baru ini menunjukkan bahawa di kalangan pesakit yang menjalani terapi radioiodin kerana tirotoksikosis, kematian akibat penyakit kardiovaskular dan osteoporosis meningkat sebanyak 13%, yang mungkin disebabkan oleh terapi penggantian hipotiroidisme yang tidak mencukupi. Overdosis persiapan hormon tiroid yang kecil tetapi kronik, tidak disertai dengan gejala klinikal klasik, menyebabkan hipertrofi miokard, fibrilasi atrium dan tromboembolisme. Sebaliknya, dos hormon tiroid dan hipotiroidisme subklinis yang tidak mencukupi, yang hanya ditunjukkan oleh tahap TSH yang sedikit meningkat, juga meningkatkan risiko kematian kardiovaskular.
Di negara kita, kelebihannya secara tradisional diberikan kepada terapi ubat. Sebaik-baiknya, rawatan tirotoksikosis harus menghilangkan punca utamanya, tetapi dengan DTZ ini tidak mungkin dilakukan, kerana kaedah untuk membetulkan gangguan imun, khususnya penghasilan antibodi terhadap reseptor TSH, belum dikembangkan..
Pada masa ini, kumpulan utama ubat yang digunakan dalam rawatan hipertiroidisme di DTZ adalah thionamides: methima-zol, carbimazole, propylthiouracil. Mekanisme tindakan mereka adalah bahawa, masuk ke kelenjar tiroid, mereka menekan tindakan peroksidase tiroid, menghalang pengoksidaan yodium, iodinasi tiroglobulin dan pemeluwapan iodotirosin. Akibatnya, sintesis hormon tiroid berhenti dan tirotoksikosis dihentikan.
Seperti yang disebutkan di atas, terdapat hipotesis bahawa thionamides mempengaruhi perubahan imunologi yang berlaku semasa DTZ. Khususnya, diasumsikan bahawa mereka mempengaruhi aktiviti dan jumlah subpopulasi limfosit tertentu, mengurangkan imunogenisiti tiroglobulin dengan mengurangkan iodisasi, dan mengurangkan pengeluaran prostaglandin E2, IL-1, IL-6 dan penghasilan protein kejutan haba oleh tirosit.
Oleh kerana carbima-zol hampir sepenuhnya ditukar menjadi metimazol di dalam badan, kesannya bertepatan. Propylthiouracil mempunyai kesan tambahan, menghalang penukaran T4 di T3 dalam tisu periferal. Walau bagaimanapun, di sebalik kelebihan ini, metimazol menormalkan tahap T lebih cepat.4 dan T3 dalam serum darah. Ini mungkin disebabkan oleh aktiviti methimazole yang lebih ketara dan dengan jangka masa tindakan yang lebih lama. Sekolah vokasional mempunyai tempoh tindakan yang lebih pendek, yang memerlukan penggunaan ubat yang lebih kerap. Oleh kerana thionamides tidak menyekat pengangkutan iodida dan tidak menghalang pembebasan hormon dari depotnya di kelenjar tiroid, pampasan thyrotoxicosis memerlukan masa dan dalam kebanyakan kes diperlukan dari 2 hingga 6 minggu.
Sangat menghargai kesan klinikal dan patomorfologi tiamazole sebagai ubat utama yang digunakan, pada masa yang sama sangat penting untuk menunjukkan adanya kesan sampingan yang berlaku semasa terapi berpanjangan dari gondok toksik meresap. Cukup teruk tetapi jarang berlaku (
Penyakit gondok beracun
Gondok toksik difusi (DTZ, hipertiroidisme, penyakit Graves-Bazedov) adalah penyakit autoimun yang berkembang sebagai hasil pengeluaran antibodi kepada reseptor TSH (rTTG), yang secara klinikal dimanifestasikan oleh kerosakan tiroid (kelenjar tiroid) dengan perkembangan sindrom tirotoksikosis. Perlu diperhatikan bahawa antibodi yang dihasilkan semasa DTZ mempunyai kesan tidak merosakkan pada organ sasaran, seperti pada penyakit autoimun lain, tetapi kesan merangsang.
Penyakit ini pertama kali dijelaskan pada tahun 1835 oleh orang Ireland Robert James Graves (1797–1853). Hampir serentak dengannya, pada tahun 1840, doktor Jerman Karl Adolf von Bazedov (1799-1854) menggambarkan apa yang disebut triad Merseburg (dinamai kota Merseburg tempat dia bekerja) yang diperhatikan pada empat pesakit - takikardia, eksofthalmos dan gondok, yang merupakan ciri simptom DTZ. Bazedov sendiri menyebut penyakit yang dijelaskan olehnya sebagai cachexia exophthalmic.
GAMBAR KLINIKAL:
Aduan: peningkatan kelenjar tiroid, peningkatan kerengsaan, ketidakupayaan emosi, air mata, kegelisahan, gangguan tidur, kekecohan, gangguan perhatian, kelemahan, najis yang kerap, ketidakteraturan haid, penurunan potensi
Sistem kardiovaskular: ekstrasistol, takikardia sinus paroxysmal berterusan atau kurang kerap, fibrilasi atrium (fibrilasi atrium) dengan peningkatan risiko komplikasi tromboemboli, hipertensi arteri => distrofi miokard dan kegagalan jantung.
Sindrom katabolik: penurunan berat badan dengan peningkatan selera makan, kulit panas, keadaan subfebril, berpeluh berlebihan, kelemahan otot
Sindrom Gangguan Ectodermal: kuku rapuh, kerapuhan dan keguguran rambut
Sistem saraf: gegaran tangan (gejala Marie) dan / atau seluruh badan (gejala telegraf tiang), peningkatan refleks tendon
Mata: sesetengah pesakit menghidap oftalmopati endokrin; dicirikan oleh kerosakan pada tisu lembut orbit, saraf optik dan alat tambahan mata (kelenjar lakrimal, kornea, konjungtiva dan kelopak mata)
DIAGNOSTIK:
INDIKATOR MAKMAL (tahap tinggi T4 bebas dan T3 bebas dan TSH rendah dalam darah). Penanda khusus DTZ adalah antibodi terhadap rTTG.
DTZ = ↓ TSH + ↑ T4 percuma + ↑ T3 bebas + ↑ antibodi kepada reseptor TSH
Ultrasound (dilakukan untuk semua pesakit dengan tirotoksikosis) menentukan jumlah dan echostructure kelenjar tiroid. Biasanya, jumlah tiroid pada wanita tidak boleh melebihi 18 cm 3, pada lelaki 25 cm 3. Echogenicity kelenjar sederhana, strukturnya seragam. Echogenicity kelenjar dengan tirotoksikosis dikurangkan secara merata, strukturnya heterogen, bekalan darah meningkat.
SCINTIGRAFI digunakan untuk menentukan aktiviti fungsional kelenjar tiroid dan diagnosis pembezaan gondok toksik difus dan nodular. Imbasan tiroid yang paling biasa digunakan adalah isotop technetium 99mTc (mempunyai jangka hayat 6 jam, yang mengurangkan dos radiasi dengan ketara), I 123, lebih jarang I 131. Dengan DTZ, pengedaran isotop yang seragam diperhatikan. Dengan autonomi fungsional, isotop mengumpulkan tapak yang berfungsi secara aktif, sementara tisu tiroid di sekitarnya berada dalam keadaan penindasan. Dengan pengumpulan dan pengedaran isotop, seseorang dapat menilai aktiviti fungsional kelenjar tiroid, sifat kerusakannya (meresap atau nodular), isipadu tisu selepas reseksi atau tiroidektomi, dan kehadiran tisu ektopik.
MSCT dan MRI membantu menentukan ukuran dan lokasi kelenjar tiroid, lokasi yang berkaitan dengan struktur sekitarnya, untuk mengenal pasti anjakan atau pemampatan trakea dan esofagus.
RAWATAN:
Konservatif (mengambil ubat antitiroid)
Rawatan konservatif diresepkan untuk mencapai euthyroidism sebelum rawatan pembedahan atau radioiodoterapi, serta, pada kumpulan pesakit tertentu, sebagai rawatan asas yang panjang, yang, dalam beberapa kes, menyebabkan pengampunan berterusan. Pertama sekali, kita bercakap mengenai pesakit dengan peningkatan jumlah tiroid yang sederhana (sehingga 40 ml). Tiamazole (tyrosol, merkazolil) adalah ubat pilihan untuk semua pesakit yang merancang untuk merawat DTZ secara konservatif, kecuali rawatan DTZ pada trimester pertama kehamilan, krisis tirotoksik dan perkembangan kesan sampingan pada tiamazole, apabila propylthiouracil (PTU, propitsil) harus disukai. Sekiranya terdapat kesan sampingan terapi antitiroid yang sederhana dan ringan, perlu membatalkan tirreostatik dan merujuk pesakit ke terapi atau pembedahan yodium radioaktif, atau memindahkannya ke ubat antitiroid lain jika terapi atau pembedahan yodium radioaktif belum ditunjukkan.
Sekiranya tiamazole dipilih sebagai terapi awal untuk DTZ, maka terapi ubat harus berlangsung sekitar 12-18 bulan, setelah itu secara beransur-ansur dibatalkan jika pesakit mempunyai tahap TSH yang normal. Sebelum menghentikan terapi tirostatik, adalah wajar untuk menentukan tahap antibodi terhadap rTTG, kerana ini membantu dalam meramalkan hasil rawatan: pesakit dengan tahap antibodi rendah terhadap rTTG lebih cenderung mengalami penurunan yang stabil. Dengan rawatan yang betul, kadar berulang setelah membatalkan ubat tirostatik adalah 70% atau lebih. Sekiranya pesakit dengan DTZ setelah penarikan thyamazole mengalami tirotoksikosis sekali lagi, adalah perlu untuk mempertimbangkan isu terapi radioiodin atau tiroidektomi.
Terapi konservatif jangka panjang tidak sesuai untuk dirancang pada pesakit dengan komplikasi tirotoksikosis teruk (fibrilasi atrium, osteoporosis, dll.)
Segera
Dengan DTZ, jumlah rawatan pembedahan adalah satu - tiroidektomi total.
Sebelum melakukan tiroidektomi, perlu mencapai keadaan euthyroid (tahap normal T3 bebas, T4 bebas) semasa rawatan dengan tiroid.
Dalam tempoh selepas operasi, adalah wajib untuk menentukan tahap kalsium, pemeriksaan THT oleh doktor (untuk mobiliti lipatan vokal). Persediaan Levothyroxine (eutirox, L-tiroksin) diresepkan pada kadar 1.7 μg / kg berat pesakit. Tentukan tahap TSH harus 6-8 minggu selepas pembedahan.
Rawatan Iodin Radioaktif (RTT)
RYT dalam kes DTZ dilakukan dalam kes kambuh tirotoksikosis setelah rawatan konservatif dengan betul (terapi berterusan dengan ubat tirostatik dengan euthyroidism yang disahkan selama 12-18 bulan), ketidakupayaan untuk mengambil ubat thyreostatik (leukopenia, reaksi alahan), kekurangan syarat untuk rawatan konservatif dan pemantauan pesakit.
Tujuan terapi radioiodin adalah penghapusan tirotoksikosis dengan memusnahkan tisu tiroid yang berfungsi berlebihan dan mencapai keadaan hipotiroid yang stabil.
Kekurangan:
- Kos kaedah yang tinggi dan panjang giliran;
- Isipadu kelenjar tiroid tidak boleh melebihi 40 cm 3;
- Kontraindikasi pada kehamilan, penyusuan dan oftalmopati endokrin;
- Semua tisu dan organ menerima pendedahan radiasi;
Penyebaran gondok beracun atau penyakit Bazedov
Larisa Rakitina mengenai salah satu penyakit dan pilihan rawatan tiroid yang paling biasa
Buku teks perubatan yang jarang berlaku yang menyebutkan kelenjar tiroid tanpa gambar pesakit dengan pendidikan yang besar di leher dan mata yang membengkak - potret klasik seseorang yang menderita gondok toksik meresap, atau penyakit bazedovy.
Ini adalah salah satu penyakit endokrin yang paling terkenal dan penyebab thyrotoxicosis yang paling biasa. Ia mempengaruhi 1% semua wanita dan 0.1% lelaki [1]. Penyakit Bazedova, atau penyakit Graves, atau gondok toksik meresap (DTZ) adalah penyakit spesifik organ autoimun yang disebabkan oleh hipersekresi hormon tiroid. Istilah "goiter toksik meresap" diterima dalam endokrinologi domestik, nama "penyakit Graves" digunakan dalam bahasa Inggeris, dan "penyakit Bazedov" atau "sindrom Bazedov" digunakan di negara-negara berbahasa Jerman..
Penyakit ini pertama kali dijelaskan pada tahun 1835 oleh orang Ireland Robert James Graves (1797–1853). Hampir serentak dengannya, pada tahun 1840, doktor Jerman Karl Adolf von Bazedov (1799-1854) menggambarkan apa yang disebut triad Merseburg (dinamai kota Merseburg tempat dia bekerja) yang diperhatikan pada empat pesakit - takikardia, eksofthalmos dan gondok, yang merupakan ciri simptom DTZ. Bazedov sendiri menyebut penyakit yang dijelaskan olehnya sebagai cachexia exophthalmic.
Etiologi dan patogenesis
Dasar mekanisme pengembangan penyakit asas adalah pengembangan autoantibodi kepada reseptor membran plasma sel tiroid, dekat dengan reseptor tirotropin. Antibodi ini dipanggil imunoglobulin yang merangsang tiroid. Sebab pembentukannya tidak jelas (bagaimana tidak jelas penyebab penyakit autoimun lain). Diyakini bahawa pencetus boleh menjadi trauma mental, reaksi alergi, penyakit keradangan, tetapi peranan utama dalam patogenesis dimainkan oleh kekurangan imunologi kongenital yang berkaitan dengan faktor keturunan.
Kajian genetik menunjukkan bahawa jika salah satu kembar monozigotik menderita penyakit Bazedov, maka untuk yang lain, risiko penyakit ini adalah 60%; bagi pasangan dizygotic, risiko ini hanya 9% [4].
Gondok toksik yang meresap sering digabungkan dengan penyakit autoimun yang lain [4]. Lebih kerap mereka menderita wanita dari usia muda dan pertengahan. Sangat menarik bahawa antibodi yang dihasilkan semasa DTZ mempunyai kesan merangsang dan bukan merosakkan pada organ sasaran, seperti dalam proses autoimun yang lain. Secara berterusan dalam keadaan peningkatan aktiviti, kelenjar tiroid menghasilkan jumlah hormon tiroid yang berlebihan. Sebagai peraturan (tetapi tidak selalu), ini membawa kepada peningkatan penyebarannya dan perkembangan oftalmopati. Manifestasi klinikal penyakit berdasarkan ditentukan oleh tirotoksikosis - sindrom yang disebabkan oleh peningkatan kepekatan hormon tiroid yang berpanjangan dalam darah dan tisu.
Oleh kerana hormon tiroid terlibat dalam pengaturan fungsi hampir semua sistem badan, peningkatan kepekatannya memberi kesan negatif pada banyak organ dan sistem. Secara umum, kita dapat mengatakan bahawa dengan tirotoksikosis, semua proses metabolik dipercepat.
Gambaran klinikal sekiranya berlaku penyakit berdasarkan penyakit: sebab dan gejala
Ahli endokrinologi tahu bahawa diagnosis penyakit kelenjar tiroid sering dapat dibuat, seperti yang mereka katakan, "dari pintu", iaitu dengan penampilan dan tingkah laku pesakit, dengan cara dia masuk dan bercakap. Orang yang mempunyai penyakit asas, biasanya, kelihatan cukup ciri: mereka mudah marah, cemas, sangat mudah bergerak dan gelisah. Mereka dicirikan oleh kepekaan dan air mata, mereka terdedah kepada kemurungan (namun, mereka boleh menjadi gembira). Pesakit ini biasanya kurus, dengan kulit yang panas dan lembap, mereka selalu panas. Mata mereka selalu berkaca-kaca secara tidak wajar, sering mengalami eksofthalmos yang berbeza-beza.
Pada pemeriksaan, mereka menunjukkan takikardia dan, dalam kebanyakan kes, pembesaran kelenjar tiroid yang tersebar, yang disebut gondok. Sekiranya lehernya nipis, ia dapat dilihat dengan mata. Pada palpasi besi, konsistensi elastik lembut tanpa rasa sakit. Sebagai tambahan kepada gejala yang paling biasa ini, yang dijelaskan oleh Karl Bazedov, terdapat banyak gejala lain yang muncul semasa pemeriksaan yang lebih terperinci.
1. Kesan kerosakan hormon tiroid yang berlebihan pada sistem kardiovaskular membawa kepada kemunculan ekstrasistol, takikardia sinus paroxysmal berterusan, fibrilasi atrium, hipertensi sistolik, distrofi miokard dan kegagalan jantung secara beransur-ansur berkembang.
2. Berat badan dengan peningkatan selera makan, kulit panas, keadaan subfebril, berpeluh berlebihan, kelemahan otot - manifestasi sindrom katabolik.
3. Sekiranya berlaku kerosakan pada sistem saraf pusat dan periferal, gegaran jari ("gejala Marie") dan seluruh badan ("gejala tiang telegraf") diperhatikan, refleks tendon meningkat.
4. Hasil daripada kelebihan T3 dan T4, pemeliharaan autonomi otot bola mata dan kelopak mata atas terganggu dan gejala mata berkembang, yang dijelaskan oleh lebih daripada 50. Selalunya, gejala Kocher dan Gref diperhatikan - kelewatan kelopak mata atas dari iris ketika melihat ke bawah dan, dengan itu, naik.
Gejala mata harus dibezakan dari ophthalmopathy autoimun - penyakit autoimun bebas yang berkembang pada separuh pesakit DTZ, terutamanya pada lelaki. Dengan penyakit ini, edema serat retrobulbar, gangguan fungsi otot oculomotor dan eksofthalmos berlaku. Pertumbuhan tisu penghubung yang berlebihan berlaku, dan perubahan menjadi tidak dapat dipulihkan, konjungtivitis dan keratitis dengan ulserasi kornea berkembang, pesakit menjadi buta. Pakar Oftalmologi terlibat dalam oftalmopati. Rawatan merangkumi menjaga keadaan euthyroid, menetapkan glukokortikoid dan NSAID. Sekiranya tidak ada terapi yang mencukupi, oftalmopati berlangsung. Sekiranya perubahan di kawasan paraorbital sudah tidak dapat dipulihkan, oftalmopati berterusan pada pesakit walaupun selepas penghapusan tirotoksikosis.
5. Kemungkinan sakit perut, najis tidak stabil dan fungsi hati terganggu.
6. Terdapat sindrom gangguan ektodermal (kuku rapuh, rambut gugur dan rambut rapuh).
7. Disfungsi kelenjar endokrin lain mungkin diperhatikan. Kelenjar adrenal sering menderita, pada wanita - sistem pembiakan. Penyimpangan haid, penurunan kesuburan, hiperprolaktinemia diperhatikan.
8. Dalam sebilangan kecil kes penyakit asas, myxedema pretibial disertai dengan mengencangkan kulit kaki dan kaki.
Krisis tirotoksik
Komplikasi thyrotoxicosis yang paling berbahaya adalah krisis thyrotoxic. Ini adalah sindrom klinikal berkembang akut, yang merupakan gabungan tirotoksikosis dengan kekurangan adrenal tirogenik.
Krisis tirotoksik berkembang dengan latar belakang terapi tirostatik yang tidak mencukupi selepas campur tangan pembedahan dan penyakit ekstra-tiroid akut. Punca kejadiannya tidak difahami dengan baik. Pesakit yang mengalami krisis tirotoksik menjalani pemerhatian dan rawatan di unit rawatan rapi.
Secara klinikal, krisis tirotoksik ditunjukkan oleh peningkatan ketara gejala tirotoksikosis dengan pelanggaran progresif fungsi sistem kardiovaskular, saluran gastrointestinal, sistem saraf pusat, hati dan ginjal. Hipertermia hingga 40 ° C, takikardia, kemurungan kesedaran hingga koma diperhatikan. Koma tirotoksik hampir selalu mengakibatkan kematian. Sebagai tambahan, sangat sukar untuk membetulkan kegagalan kardiovaskular akut, yang merupakan komplikasi krisis tirotoksik yang paling teruk, sering terjadi. Kematian dalam krisis tirotoksik mencapai 75% [3].
Pesakit dengan tirotoksikosis sering sangat popular di kalangan orang yang berlainan jantina, kecuali, tentu saja, perubahan dalam penampilan dan tingkah laku mereka adalah sederhana dan tidak dianggap oleh orang bukan perubatan sebagai menyakitkan. Saya ingat bagaimana seorang pesakit yang gejalanya hilang dengan latar belakang rawatan yang berjaya mengadu kepada saya bahawa dia tidak pernah mendapat penggantian dari peminatnya, tetapi sekarang dia kehilangan cahaya matanya, dan dengannya daya tarikan seksual...
Diagnosis pembezaan gondok toksik meresap
1. Dengan tirotoksikosis subklinikal, mungkin tidak ada manifestasi klinikal, oleh itu, ketika membuat diagnosis seperti itu, seseorang tidak dapat hanya fokus pada gejala.
2. Wajib jika anda mengesyaki penyakit bazedovy adalah kajian mengenai hormon darah TSH dan tiroid. Tahap TSH yang menurun adalah kriteria diagnostik mutlak. Tidak boleh dilupakan bahawa tahap T3 dan T4 meningkat dalam kes tirotoksikosis yang dikembangkan secara klinikal, dengan bentuk subklinikal T3 dan T4 mungkin normal dengan TSH rendah. Di samping itu, antibodi tahap tinggi terhadap reseptor TSH dan antibodi yang sering beredar terhadap peroksidase tiroid dan tiroglobulin (AT-TPO dan AT-TG) hampir selalu dikesan..
3. Ultrasound mendedahkan pembesaran kelenjar tiroid yang menyebar. Walau bagaimanapun, data ultrasound ini tidak kritikal, kerana pembesaran kelenjar adalah mungkin dalam keadaan lain.
4. Dengan scintigraphy, pengumpulan penyediaan radiologi yang tersebar oleh seluruh tisu kelenjar dikesan.
Diagnosis pembezaan dilakukan terutamanya dengan penyakit dan keadaan yang berlaku dengan sindrom tirotoksikosis (drift cystic, TSH-adenoma hipofisis, beberapa tiroiditis, metastasis barah tiroid yang berfungsi), serta penyakit sistem kardiovaskular, kelenjar adrenal, psikopati.
Rawatan penyakit Bazedov
Sehingga kini, terdapat tiga cara untuk merawat penyakit gondok toksik kelenjar tiroid: terapi tirostatik, yodium radioaktif-131, dan rawatan pembedahan. Mereka telah digunakan selama hampir 100 tahun, dan selama ini tidak ada kaedah rawatan lain yang berkesan untuk orang yang menderita penyakit bazedovy.
1. Sekiranya penyakit Bazedovo dikesan untuk pertama kalinya, dan juga untuk mencapai keadaan euthyroid sebelum pembedahan dan radioterapi, ubat-ubatan thyreostatic diresepkan. Thionamides, yang menyekat sintesis dan pembebasan hormon tiroid, digunakan terutamanya sekarang - ini adalah thiamazole dan propylthiouracil. Thyreostatics adalah ubat yang cukup selamat, kesan sampingan yang signifikan secara klinikal jarang diperhatikan semasa penggunaannya, tetapi kita harus ingat bahawa agranulositosis mungkin berkembang dengan latar belakang mereka.
Petunjuk untuk penggunaan tiroid adalah terhad. Adalah wajar untuk menetapkan mereka untuk manifestasi klinikal sederhana mengenai tirotoksikosis yang baru didiagnosis dan sekiranya tidak ada komplikasi [5]. Di samping itu, perjalanan rawatan adalah satu setengah tahun dan tidak setiap pesakit dapat melakukannya. Semasa terapi, hipotiroidisme ubat berkembang dan, sebagai akibatnya, kelenjar tiroid meningkat secara pampasan. Ini memerlukan pelantikan terapi penggantian levothyroxine untuk mencapai euthyroidism. Bersama dengan thyreostatics, beta-blocker sering diresepkan untuk menghentikan manifestasi sistem kardiovaskular.
Jelas bahawa ubat-ubatan thyreostatic tidak memberi kesan terhadap aktiviti sistem kekebalan tubuh, dengan kata lain, ubat-ubatan tersebut tidak bertindak sebagai penyebab penyakit, tetapi hanya mengurangkan kesan negatif dari kelebihan hormon tiroid pada tubuh, iaitu tirotoksikosis. Selepas satu setengah tahun rawatan, kira-kira separuh daripada pesakit pulih [1, 4]. Selain itu, terdapat kes penyembuhan spontan DTZ dengan hampir tidak ada terapi (menurut pelbagai sumber, 2–5% [5]). Oleh itu, penyakit ini hilang atau memerlukan rawatan radikal.
Dengan DTZ, kadar pertukaran kortikosteroid selalu meningkat: penguraian dan perkumuhan mereka meningkat, akibatnya kekurangan adrenal relatif berkembang, yang semakin meningkat semasa krisis.
Kadang-kadang pada awal terapi ubat, seseorang dapat membuat andaian mengenai prospek dan keberkesanannya. Pengalaman menunjukkan bahawa ada sedikit kemungkinan penyembuhan dalam:
- pesakit dengan gondok bersaiz besar;
- lelaki
- pesakit dengan tahap awal T3 dan T4 yang tinggi;
- pesakit dengan antibodi yang tinggi terhadap reseptor TSH [6].
2. Rawatan pembedahan terhadap penyakit asas terdiri daripada reseksi subtotal utama kelenjar tiroid atau bahkan tiroidektomi. Tujuan operasi adalah untuk mencapai hipotiroidisme yang tidak dapat dipulihkan, dan oleh itu terapi penggantian seumur hidup dengan levothyroxine ditetapkan.
3. Semasa terapi dengan radioaktif yodium, yodium-131 diresepkan dalam aktiviti terapi sekitar 10-15 mCi. Petunjuk untuk rawatan dengan radioiodin tidak berbeza dengan petunjuk untuk rawatan pembedahan.
Pernah saya berjumpa dengan pesakit yang, akibat terapi yang tidak mencukupi dengan tirotoksikosis klinikal sederhana, oftalmopati menyebabkan kehilangan penglihatan pada kedua mata dan perubahan nekrotik pada kornea. Pakar mata menjahitkan kelopak matanya, dan mereka tidak berjaya pada percubaan pertama - jahitan meletus, eksofthalmosnya begitu jelas.
Satu-satunya kontraindikasi terhadapnya adalah kehamilan dan penyusuan. Bagi wanita usia reproduktif, terapi yodium radioaktif dilakukan hanya setelah ujian kehamilan, dan kontrasepsi disyorkan selama satu tahun selepas rawatan.
Separuh hayat iodin-131 radioaktif hanya 8 hari, penyinaran dilakukan secara tempatan. Oleh itu, untuk tidak invasif dan keselamatan, kaedah ini lebih disukai daripada campur tangan pembedahan, dan di negara maju sudah lama menjadi kaedah pilihan.
Kami masih mempunyai rawatan pembedahan yang lebih popular. Penggunaan yodium radioaktif adalah kaedah yang mahal, dan terdapat antrian besar untuknya, kerana hanya ada satu pusat radiologi di Rusia - di kota Obninsk, Wilayah Kaluga. Piawaian keselamatan radioaktif domestik berbeza dengan standard Barat dan tidak membenarkan rawatan pesakit luar dengan radioiodin. Di samping itu, pesakit sering takut dengan perkataan “radioaktif” dan menolak rawatan sedemikian.
Taktik merawat pesakit dengan penyakit bazedovoy di pelbagai negara dan sekolah perubatan boleh berbeza dengan ketara. Jadi, sebagai contoh, di AS dalam 60% kes DTZ yang baru didiagnosis, pesakit disyorkan rawatan dengan iodin radioaktif [2].
Selama satu setengah tahun, pesakit mengambil thyreostatics, setelah itu, pada selang waktu tertentu, tahap hormon TSH dan tiroid dinilai [5]. Sekiranya petunjuk ini menunjukkan adanya tirotoksikosis yang berterusan, maka timbul persoalan mengenai rawatan radikal, yang di Eropah kemungkinan merupakan yodium radioaktif, dan di negara kita - pembedahan.
Ramalan
Prognosis dalam kebanyakan kes adalah baik. Sekiranya terdapat rawatan ubat jangka panjang, dan kadang kala ketiadaannya (ini juga mungkin), pesakit mengalami komplikasi tiroid tambahan, selalunya dari sistem kardiovaskular. Tetapi tirotoksikosis cepat atau lambat memberi jalan kepada hipotiroidisme: kelenjar tiroid, yang berfungsi untuk waktu yang lama dalam rejimen yang dipertingkatkan, akhirnya habis, dan jumlah hormon yang dihasilkan olehnya jatuh di bawah normal.
Oleh itu, pesakit yang telah menerima rawatan radikal, dan sama sekali tidak menerimanya, mendapat satu hasil - hipotiroidisme. Benar, kualiti hidup kedua dalam semua tahun keberadaan DTZ rendah, dan yang pertama, tertakluk kepada pentadbiran levothyroxine seumur hidup, menjalani kehidupan penuh.
Terdapat perbezaan tertentu dalam terminologi domestik dan barat. Dalam kesusasteraan Barat, istilah "hipertiroidisme" digunakan bersama dengan istilah "tirotoksikosis" dan dalam arti sinonim. Ahli endokrinologi Rusia memanggil hipertiroidisme sebagai peningkatan aktiviti fungsional kelenjar tiroid, yang bukan sahaja boleh menjadi patologi, tetapi juga fisiologi, misalnya, semasa kehamilan. Fakta ini harus dipertimbangkan semasa membaca sastera berbahasa Inggeris..
Terdapat kesilapan? Pilih teks dan tekan Ctrl + Enter.